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肾内科疑难病例讨论病史汇报患者，段秀珍，女，63岁，武胜县人。入院时间：2012.9.21主诉：自服鱼苦胆7﹢天，恶心、呕吐、少尿6﹢天现病史：入院7天前，患者自服三斤重草鱼胆一枚，1天后出现恶心、呕吐，为胃容物，伴胆汁，无咖啡渣样物，非喷射性，伴腹痛，为脐周持续性隐痛，阵发性加重，伴腹泻，为水样泻，无畏寒发热，尿量较前明显减少，在武胜县中医院住院，诊断为“鱼胆中毒、MODS”，给予血液透析、保肝，保肾等对症支持治疗，患者自觉精神食欲差，恶心、呕吐好转不明显，为进一步治疗来我院就诊，急诊为“鱼胆中毒、急性肾功衰”收住我科。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠尚可，大便尚可，小便未解。在当地已行两次血液透析治疗，右大腿根部留置股静脉置管。既往史否认肝炎、结核病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史、否认手术、外伤，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。入院查体T:36.9℃P:92次/分R:20次/分BP:127/60mmHg发育正常，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口腔粘膜无出血点，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音。心界无扩大，心率92次/分，律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹压痛、肌紧张，无反跳痛，未触及包块，肝肋缘下未触及，脾肋缘下可触及，莫菲氏征阴性，肝区及左肾区叩击痛明显，腹部移动性浊音阴性。右大腿根部可见股静脉置管，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查9月22日生化示：AST：59.5U/LALT：121U/L白蛋白：28.8g/L总胆红素：21.6umol/L直接胆红素：14.4umol/L尿素：16.27mmol/L肌酐：492.6umol/L血常规：白细胞正常血红蛋白：70g/L胸片提示：双肺轻度间质改变多普勒彩超提示：肝内结节样变，性质待查；左肾囊肿9月24日痰培养结果示：正混丛生长伴中等量白色假丝酵母菌生长入院诊断初步诊断：1.鱼胆中毒；2.急性肾功衰；3.肺部感染；治疗要点抗感染：头孢哌酮舒巴坦钠1.0ivgttbid保护脏器：多烯磷脂酸胆碱20mlivgttqd对症治疗：NS100ml+奥美拉唑42.6mgivgttqdNS10ml+格拉司琼3mlivbidNS100ml+蔗糖铁100mgivgtt重组人促红细胞生长素6000uiH治疗期间实验室检查9月28日生化示：AST：17.3U/LALT：8.3U/L白蛋白：30g/L总胆红素：23umol/L直接胆红素：10.6umol/L尿素：9.76mmol/L肌酐：350.7umol/L10月4日-10月5日体温波动范围38.6℃-39.2℃10月5日血培养示:无需氧菌、无厌氧菌、无真菌生长10月5日生化示:AST、ALT均正常白蛋白：28g/L肌酐188.8umol/L尿酸428umol/L尿素正常、血常规：血红蛋白65g/L白细胞正常10月17日生化示：AST、ALT正常，总胆红素、直接胆红素正常，肌酐84umol/L（正常）尿素7.96mmol/L尿酸246umol/L（正常）白蛋白36g/L血常规：血红蛋白69g/L白细胞正常小便情况：9月21—9月28尿量400-850ml9月29—10月8尿量1600-2300ml10月9—10月19尿量1200-1500ml治疗要点抗感染：头孢哌酮舒巴坦钠2.0ivgttbid氟康唑100mlivgttqd对症治疗：奥美拉唑42.6mgivgttqdNS10ml+格拉司琼3mlivbid5%GS250+丹参酮80mgivgttqdNS100ml+蔗糖铁100mgivgtt重组人促红细胞生长素6000uiH护理诊断1、舒适的改变与恶心、呕吐、体温升高、疼痛、股静脉置管有关。2、潜在并发症高钾血症、败血症、急性左心衰、股静脉导管脱落出血。3、活动无耐力与频繁呕吐、水电解质丢失、血红蛋白低有关。4、焦虑与担心疾病的发展及预后有关。5、营养失调-低于机体需要量与恶心呕吐，限制蛋白摄入有关。6、知识缺乏缺乏鱼苦胆对人体有损害的知识。7、有受伤的危险：跌倒、坠床与低蛋白血症、股静脉置管有关。护理措施1.心理护理，讲解疾病的相关知识，耐心解答病人及家属提出的问题，消除其紧张情绪，积极配合治疗。2.病情观察，密切观察患者胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹部不适等）的变化情况，观察肝区是否有触痛、叩击痛，皮肤、眼巩膜有否发黄，观察是否有腰痛、肾区有叩击痛，观察股静脉置管有无脱落、有无出血感染，观察体温的变化情况，并准确记录24h出入量。3.基础护理，做好患者的口腔、皮肤、会阴及晨晚间护理，使患者清洁舒适。4.股静脉置管的护理，保持股静脉置管处皮肤清洁干燥，置管处敷料干燥、有无渗血，观察有无红肿化脓，嘱其勿频繁活动右腿，避免置管处出血、导管扭曲、脱落。5.用药护理，遵医嘱给予保护脏器药物，观察药物不良反应，并积极纠正病人的贫血情况。6.安全护理，向患者及家属做防坠床、防跌倒的宣教指导；告知患者应卧床休息，如突然起身可能出现头晕、心悸等不适；坐起时动作缓慢，以免发生直立性低血压。嘱其大腿动作幅度要小、避免导管扭曲、脱落、出血。鱼苦胆中毒概述鱼苦胆中毒是食鱼胆而引起的一种急性中毒。鱼胆中含有胆汁毒素，能损害人体肝、肾，使其变性坏死，也可损伤脑细胞和心肌，造成神经系统和心血管系统的病变。什么是鱼胆?即鱼的胆囊。位于鱼类躯干部腹侧。主要用于容纳鱼类肝胰脏分泌的胆汁。鱼胆一般呈淡淡的青黄色，黄色，青色，青黑色。鱼胆汁主要的成分是胆盐、氰化物和组胺。胆盐可破坏细胞膜，使细胞受损伤；氰化物能抑制细胞色素氧化酶的功能，导致组织缺氧；组胺可引起变态反应。鱼胆药用简介中医医书《证治准绳》记载，鱼胆性寒、味苦，有清热解毒、清肝明目、止痛的功效。民间有以生吞鲤鱼胆来治疗眼疾、高血压及气管炎、恶疮等疾病。疾病病因民间有以生吞鲤鱼胆来治疗眼疾、高血压及气管炎等病的做法，常因用量，服法不当而发生中毒。因为鱼胆中含有多种对人体有毒的物质，生吃鱼胆会导致不同程度的中毒，引起肝、肾功能的严重损害，重者造成急性肾功能衰竭而死亡。其中，以少尿型急性肾衰最为常见，且达鱼胆中毒死亡率的91．7%（以青、草和鲩鱼苦胆中毒最多见）。而且胆汁毒素不易被热和乙醇（酒精）所破坏。因此，不论生吞、熟食或用酒送服，超过2．5g，就可中毒，甚至死亡。中毒的轻重虽有个体差异，但主要与用量多少有关。按南京中医学院编著的中药学规定，一般吞食500克鱼的鱼胆4～5个或2000克鱼的鱼胆一个即可中毒；吞食2500克鱼的鱼胆2个即可致死亡。临床表现1.胃肠道症状：腹痛、恶心、呕吐和腹泻；2.肝肾损害表现：肝区疼痛、肝大、黄疸、血清转氨酶升高；镜下血尿、蛋白尿、少尿和无尿、全身浮肿、肾区疼痛等。3.心脏、神经损害表现：低血压和休克、心电图可有不同程度的房室传导阻滞，头昏、头痛、烦躁不安、重者可有神经麻痹、昏迷、抽搐。1.催吐、洗胃、导泻、减少毒物吸收；2.护肝；3.防治急性肾功能衰竭，必要时透析治疗；4.重症使用肾上腺皮质激素；5.对症支持治疗。治疗原则护理诊断鱼胆中毒病人常见的护理问题有：1.舒适的改变与恶心、呕吐、头晕、头痛等有关。2.潜在并发症：急性肾衰竭护理措施舒适的改变：1、给病人创造安静、舒适的休息环境，避免不良的环境刺激加重头昏、头痛症状。2、嘱血压升高的病人卧床休息，注意要缓慢起床，先在床上坐一会儿，再下活动。3、血液透析后的病人，注意固定、保护好造瘘口或临时静脉通路，让病人安心休养。4、协助病人做好生活护理。5、腹痛、腹泻症状加重时，遵医嘱给予对症处理，以减轻病人的不适感。护理措施潜在的并发症1、评估病人尿量的变化，如多尿、少尿或无尿；性质的变化，如血尿、蛋白质，并准确记录24h尿量。2、嘱病人卧床休息至临床症状消失，小便常规正常。3、浮肿、少尿时，应限制液体的摄入量，每日1000ml左右。4、遵医嘱给予利尿利，并密切观察有无水、电解质平衡紊乱，如低钠、低钾、高钾等。5、行血液透析后，注意观察病人的生命体征变化及尿量、体重，观察造瘘口、置管处有无渗血等。6、监测尿常规、血肌酐、尿素氮等指标。健康指导及急救措施中医鱼胆有清热解毒、清肝明目、止痛的功效,但因其有毒所以用药稍有不当就会使人中毒。鱼胆的药物作用，是在与其他药材混合后外用才能起效，而不能内服。所以普及疾病知识，避免服用鱼胆。由于鱼胆中毒尚无特殊的解毒疗法，病情的发展又可能导致多个器官的功能衰竭，故发生鱼胆中毒时，以赶紧送单位就医为妥。如果距离医疗单位较远，则可在准备交通工具或联系救护车的同时，针对腹痛、呕吐、腹泻等症状，就近找卫生员或备有药物的邻居，予口服颠茄之类的胃肠道解痉止痛药物；因患者频繁的吐泻可能会出现体内失水，有输液条件时可给予静脉补液，无输液条件也可给口服淡糖水、金银花水、生甘草水、生姜水等。如果距离近即送医院诊治。讨论：1.如何有效地避免病人再次出现服用鱼苦胆？2.多器官受损后，器官恢复慢、治疗费用多，如何鼓励患者及家属坚持继续治疗？3.急性肾功衰需要透析的病人如何有效地选择血管通路，避免相关的并发症？谢谢