脏腑辨证

第三节脏腑辨证黎明东第三节、脏腑辨证根据脏腑的生理功能、病理表现，结合八纲、病因、气血等理论，对四诊所收集的资料，进行分析归纳，借以探求病因病机，判断疾病的部位、性质、正邪盛衰状况的一种辨证方法。一、心病辨证心居胸中，外有心包护卫。功能：主血脉、藏神。病症表现：主血脉病变：血脉痹阻不通类病症。胸痹心痛、脉结代（心律不齐）等，广义上也包括周围血管病变。心神紊乱：失眠多梦、健忘、神昏谵语、喜笑不休等。此外，还有心悸怔忡、心烦、舌体的病变等。心的经脉走行1.心血（阴）虚共同表现：心悸、失眠、多梦、健忘、脉细心血虚：兼见面色不华、唇舌色淡、脉细无力；心阴虚：兼见低热、心烦、盗汗、口干、面颊潮红，舌红少津，脉细数等病机分析血虚不能濡养头目-----见眩晕；不能充养肌肤组织-----面白无华，唇、舌色淡；不能充盈脉道见脉细弱。若阴虚阳亢，虚热内生-----五心烦热，潮热，盗汗，颧红，舌红少苔，脉细数等。2.心气（阳）虚共同表现：心悸、怔忡、胸闷、气短、自汗，诸症活动后加重，脉细弱或结代心气虚：兼见神疲无力、倦怠，面咣白，舌淡白等症心阳虚：兼见畏寒肢冷、面色黯滞、胸闷作痛，舌淡胖黯紫、苔滑等症心阳虚脱：心阳虚的基础上，突然大汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，心悸胸痛，神志模糊或昏迷，唇舌青紫，脉微欲绝等症病机分析心气不足，鼓动乏力-----气血运行不畅，心气不足则心悸无力；血不上荣-----面白无华，气血不足则倦怠乏力。心阳暴脱-----外周血循环差，面色唇甲脱色，手足厥冷；宗气不足-----胸闷，气不摄津-----冷汗淋漓，阳气欲脱-----精神萎靡，脉微细欲绝；神散不收-----神志模糊。（冷休克）3.心火亢盛主要表现：心中烦热，失眠多梦，甚至狂躁谵语，口舌生疮，小便短赤、灼热涩痛。其他可见面红目赤，或吐血衄血，舌尖红绛，苔黄、脉数等症。病机分析火热内炽，扰乱心神-----心烦失眠，甚或狂躁，神昏谵语；火热耗津-----口渴、尿黄、便结；火热循经上炎-----面赤、口舌生疮、溃疡疼痛；心热下移小肠-----小便短赤或涩痛；舌尖红绛，脉数有力为火热内盛之象。心火亢盛和心阴虚常合并出现。夹痰则成痰火扰心证，以失眠、神志狂乱为特点。4.心脉痹阻证主要表现：心悸证忡，胸前闷痛或刺痛，痛引肩背内臂，时作时止。心阳不振，瘀血内阻：心胸闷痛，掣引肩背内臂血瘀：以刺痛为特点痰阻心脉：以闷痛为特点，伴有体胖痰多，身体困倦，苔白腻，脉沉滑等症状；寒凝心脉：以胸痛剧烈，发作突然，遇寒加重，得温痛减为特点，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧等症；气滞血脉：以胀痛为特点，伴见胁胀，善太息，脉沉弦等症状。相当于西医的冠状动脉供血不足或心肌梗死的心绞痛。5.痰迷心窍证主要表现：神情呆滞，精神抑郁，表情淡漠，喃喃独语，行为怪僻，或神志昏迷，甚则突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，舌苔白腻，脉滑或弦滑常见于西医所说的神经官能症、精神分裂症、脑血管意外、精神病的狂躁型等病。病案一金某，男，45岁，商人。主诉：身体困倦，心前区闷窒疼痛一周。病史：患者身体肥胖，自觉行走或劳作时胸闷、气憋、呼吸不爽。近一周来，胸闷、气憋加重，身体沉重，困倦不适，心前区闷窒疼痛，心慌不安。心电图提示“冠心病”。舌苔白腻，脉沉滑。病案二范某，男，46岁，农民。主诉：发热2周，悸烦不寐5天。病史：患者于2周前因“感冒”而发热，头痛，周身不适，汗出口渴。经某医院诊治2周，发热才渐渐退净。近5天来，心悸，烦躁，口渴，夜不能寐，多梦易醒，盗汗，午后面部烘热，手足心发烧，口干咽燥，大便2天未行。形瘦，皮肤干燥，唇干起糙皮，舌尖红，苔少而干，脉细数。二、肺病辨证肺为五脏华盖，居上焦，主一身之气，为“相傅”之官。功能：主气司呼吸、宣发肃降、通调水道。为“娇脏”，不耐寒热。病症表现气道病症：鼻塞流涕、咳嗽气喘咯痰、胸闷卫气失调：恶寒发热、自汗、各种皮肤病症。水液停聚：水肿、小便不利。在志为悲：脏躁（更年期综合症等）、百合病（抑郁症、癔病等）等。肺的经脉走行手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口（下口幽门，上口贲门），通过膈肌，属肺，从肺系（与肺相连的气管、支气管及喉咙等）横行至胸部外上方（中府穴L1：第一肋间隙，距正中线6寸），出腋下，沿上肢内侧前缘下行，过肘窝，入寸口，上鱼际，直出拇指桡侧端（少商穴L11：在大拇指桡侧，距离指甲根角一分许的地方。）分支：从手腕的后方（列缺穴L7）分出，沿掌背侧走向食指桡侧端（LI1商阳穴），交于手阳明大肠经。1.肺气虚弱主要表现：咳嗽无力，声音低怯，气短喘促．动辄明显，咯痰清稀，易疲乏．多自汗，恶风寒，易感冒．面色苍白．舌淡苔白，脉象虚弱。其特点是在气虚证的基础上见咳喘。肺气虚证多因久咳久喘耗伤肺气．或脾虚化生不足，肺失充养所致。临床较常见于西医之肺气肿、慢性支气管炎等病。2.肺阴虚弱主要表现：咳呛无痰．或痰少黏稠．不易咯吐，或咳痰带血，口干咽燥。声音嘶哑，甚则午后潮热、颤红、手足心热，夜有盗汗，舌红苔少，脉象细数。形体大多消瘦。肺阴虚证的特点是在咳痰艰咯，声音嘶哑等肺系症状的基础上，伴有阴虚内热的共有症状，如潮热盗汗．五心烦热等。这种证候的形成，多因久咳痨伤．或燥热耗伤肺津等所致。可见于肺结核、慢性支气管等疾病。3、风寒束肺证主要表现：咳嗽喉痒，痰少色白质稀．微寒无汗，头痛身痛，鼻塞清涕，苔薄白，脉浮。本证由外感风寒，肺卫失宣所致，其证候特点是咳痰稀白．兼见风寒表证的症状。可见急性支气管炎、感冒、流感等病。4、风热犯肺证主要表现：咳嗽、气促．疲少而黄，咽痛口渴，鼻塞浊涕，微恶风寒，发热，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。本病因外感温热之邪，或感受风寒人里化热所致。辨证的主要特点是咳嗽痰粘、咽痒或痛等症状．伴有风热表证的表现。可见于支气管炎、流感等病。5、燥邪犯肺证主要表现：干咳无痰．或疲少而黏，不易咯出，甚则胸痛，痰中挟血丝，鼻干咽燥，甚则鼻衄，也有咳唾白沫的，苔薄而干；或有轻微发热恶风，无汗或少汗，脉细数或浮。本证多困秋令干燥，或夹风邪犯肺所致。初秋多为温燥，故有汗出；秋末多为凉燥，故而无汗。胸痛多因咳甚损伤血络所致。由于燥能伤津，故风燥伤肺与肺阴虚证均有干咳痰黏少的表现，但前者病程短．属于外感范围，且燥象突出；后者病程长，属于内伤久病，虚热的症状突出．燥象不甚。6、肺热壅盛证主要表现：发热，咳喘息粗，甚至鼻翼煽动，胸痛．或有咽喉红肿疼痛，溲黄便秘，舌红苔黄，脉洪数。本证可因风热犯肺，或风寒人里化热．蕴结于里所形成。若肺热煎炼津液成痰；或平素有痰浊内郁，痰热互结．壅阻于肺者，则还可伴见痰多黄稠．或如脓血腥臭之痰．而渐成肺痈之症。本证可见于西医之肺脓疡、支气管炎、大叶性肺炎等疾病的过程中。病案一田**，男，45岁，近三年，每年入冬后咳嗽气喘痰多，打针服药很少见效，现见面黑瘦，晨起时痰涌气急，天气稍冷即加重，并流鼻涕，痰清稀量多，热天也不容易出汗，身无外证，不呕不渴，饮食如故，二便无异常，脉沉细弦紧。处方：小青龙汤。麻黄10桂枝6白芍12半夏12细辛6干姜6北五味6炙草6一副。小女何英，体质偏寒，最近因咳嗽不已来电话索方，询知其在空调车、空调房中即咳，此所谓“空调病”也，即投小青龙汤，仅一服即止。（何绍奇医论）病案二陈某，女，2岁，T：37.3℃，面红燥唇裂，家长诉夜里时有发惊，舌薄黄，咳嗽有痰声，喘息汗出，口渴，脉浮滑。处方：麻杏石甘汤加味。麻黄10杏仁6石膏30炙草10蝉蜕15防风10一副。医嘱：上药用水400ml先煎麻黄，大火煎开后用小火煎10分钟，去上沫，下余药再煎10分钟，过滤取汁，得200ml，一次服15ml，一小时喂一次，观察并注意摸一下小孩背部是否出汗，若不出汗，按前面的方法继续喂服。若已出汗，减量延时至两小时喂一次。多数情况下吃到第三次，就会出汗，这时病情一般就会明显减轻。病情减轻后，前面药必须减量延时再用，接着用几次后，剩余的药就不必再吃。三、脾病辨证脾居中焦，气血化生之源，气机升降枢纽，性喜燥恶湿。功能：运化水谷，主统血，主四肢肌肉。病症表现：运化谷：纳差、食减、腹胀早饱、腹痛等。运化水：痰多、不喜饮、水肿、腹泻、嗜睡等。四肢肌肉：四肢肌肉痿软无力类。外周组织：口唇肿大、溃疡、流涎等。脾不统血：出血（消化道出血）胃的病症：呕吐、胃痛胃胀、嗝气、呃逆、牙痛磨牙等。神志病变：思虑忧愁、喜唱歌。脾胃的经脉走行足太阴脾经起于足大趾内侧端（隐白穴），沿内侧赤白肉际，上行过内踝的前缘，沿小腿内侧正中线上行。至内踝尖上八寸处，交出足厥阴肝经之前，上行沿大腿内侧前缘，进入腹中，属脾，络胃。向上穿过膈肌，沿食道两旁，连舌本，散舌下。分支：从胃别出，上行通过膈肌，注入心中，交于手少阴心经。足阳明胃经起于鼻翼旁（迎香穴），挟鼻上行，左右交会于鼻根部，旁行入目内眦，与足太阳经相交，向下沿鼻柱外侧，入上齿中，出而挟口两旁，环绕口唇，在颏唇沟处左右相交，退回沿下颌骨后下缘到大迎穴处，沿下颌角上行过耳前，经过下关穴，沿发际，到额前。分支1：从颌下缘分出，下行到人迎穴,沿喉咙向下后行至大椎，折向前行入缺盆，深入体腔，下行穿过膈肌，属胃络脾。直行者：从缺盆出体表，沿乳中线下行，挟脐两旁（旁开2寸）,下行至腹股沟处的气街。分支2：从胃下口幽门处分出，沿腹腔内下行至气街，与直行之脉会合，而后沿大腿之前侧下行，至膝膑，向下沿胫骨前缘行至足背，入足第二趾外侧端。分支3：从膝下三寸处，下行入中趾外侧端。分支4：从足背（冲阳穴）分出，前行入足大趾内侧端，交于足太阴脾经。1.脾气虚弱证是指脾气不足，运化失健所表现的证候。多因饮食失调，劳累过度，以及其它急慢性疾患耗伤脾气所致。【临床表现】纳少腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或晃白，形体消瘦或浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。如慢性肝炎、肾炎、肠炎等许多疾病的过程中，都可以见到脾虚的证候。2.脾阳虚弱证是指脾阳虚衰，阴寒内盛所表现的证候。多由脾气虚发展而来，或过食生冷，或肾阳虚，火不生土所致。【临床表现】腹胀纳少，腹痛喜温喜按，畏寒肢冷，大便溏薄清稀，或肢体困重，或周身浮肿，小便不利，或白带量多质稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。如慢性肠炎、肾炎等可见此证候。3.脾不统血证是指脾气亏虚不能统摄血液所表现的证候。多由久病脾虚，或劳倦伤脾等引起。【临床表现】便血，尿血，肌衄，齿衄，或妇女月经过多，崩漏等。常伴见食少便溏，神疲乏力，少气懒言，面色无华，舌淡苔白，脉细弱等症。如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、溃疡病出血、功能性子宫出血等疾病，在其发展过程中常可见到脾不统血的证候4.寒湿困脾证是指寒湿内盛，中阳受困而表现的证候。多由饮食不节，过食生冷，淋雨涉水，居处潮湿，以及内湿素盛等因素引起。【临床表现】脘腹痞闷胀痛食少便溏，泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，面色晦黄，或肌肤面目发黄，黄色晦暗如烟熏，或肢体浮肿，小便短少。舌淡胖苔白腻，脉濡缓。案例一女，32岁，上腹胃脘胀痛数天，痛时喜按，午后及晚餐前多发，进食后减轻，无夜间疼痛，间泛清水，食欲佳，不呕不渴饮，口不干苦不腻，大便素来4-5天一次，较干，月经正常。剑突下压痛。舌淡红，苔白，脉沉缓。處方：小建中湯。饴糖30克，桂枝9克，芍药18克，生姜5克，大枣6枚，炙甘草6克，温中补虚，和里缓急，主治中焦虚寒，脾胃不和之症。应××，男，4岁。血尿18天。发病之初面目及下肢浮肿，继而腹部胀大，小便减少，呈粉红色，时有腹痛，精神不振，胃口不好，头晕。曾服祛风、利湿、凉血止血的中药半个月，浮肿消退，血尿反见加重。舌质淡，苔薄白，脉濡，面色咣白。查：体温37．7oC；血压90／60毫米汞柱；尿液：红细胞+++，蛋白+-，白细胞+-。辨证：脾不统血。治法：补脾摄血，兼顾滋阴养血，凉血止血。处方：黄芪15克，党参、白术、当归、赤苓、阿胶(烊)、丹皮各9克，小蓟、地榆各15克，蒲黄9克(包煎)，甘草梢3克四、肝病辨证肝为刚脏，一身阳气之发源。通于春气，五