下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成又称下肢深静脉血栓，简称DVT，是常见病，是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结。导致回流障碍，如未及时治疗，急性期可并发肺栓塞（可致死）。后期可造成慢性深静脉功能不全；遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等（可致残）影响工作和生活。全身主干静脉均可发生，多见于下肢。定义下肢静脉解剖•深静脉：•浅静脉：•交通静脉：•小腿肌肉静脉丛病因•血流缓慢•静脉壁的损伤•血液的高凝状态病因•血流缓慢：可能是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织的缺氧，导致凝血酶的积聚，病由于细胞的损坏而释放血清素和大量的组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。长时间的手术、重病卧床、长时间乘坐飞机汽车以及产程过长等都可是血流缓慢瘀滞，极易引起下肢深静脉血栓的形成。病因静脉壁的损伤：化学性损伤机械性损伤感染性损伤正常的血管内皮细胞层提供最佳的抗栓表面，在内皮细胞的覆盖物中含有大量的肝素，因此具有很好的抗凝作用，并能防止血小板的聚集和粘附。静脉壁的损伤可造成内皮细胞的脱落及基底部内膜胶原裸露，引起多种具有生物活性物质的释放，启动内源性凝血系统，导致血小板聚积，粘附，形成血栓。病因血液的高凝状态:多见于大手术后、产后、肿瘤组织裂解、长期服用激素、避孕药等。使血小板数量增多，凝血因子含量增加，抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝血而形成血栓。DVT的危险因素低危险or2轻度中度危险(2or9)重度危险(or10)久坐不动的，长时间飞机旅行，膝关节镜手术骨科大手术年龄的增长中央静脉置管时间较长的全麻手术腹腔镜手术肿瘤产后心力衰竭、呼吸衰竭静脉曲张激素替代治疗，长期口服避孕药肥胖截瘫DVT后血栓形成倾向病理分型•红血栓：组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布于红细胞和纤维素的胶装块内•白血栓：包括白细胞，纤维素和成层的血小板，只有极少的红细胞•混合血栓：最常见，包含白血栓组成的头部和体部，红血栓构成尾部。临床分型•周围型：股、小腿静脉静脉•中央型：髂股静脉•混合型：髂、股、小腿静脉临床分型•周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状比较轻，主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致，主要体征表现为足背屈曲是牵拉腓肠肌引起的疼痛，（homan征阳性）及腓肠肌的压痛。临床分型•中央型：也称髂、股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部一下全下肢的肿胀，髂窝，股三角区疼痛或压痛，皮温升高，血栓可向上延至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，形成混合型。血栓脱落可形成肺栓，危及生命。临床分型•混合型：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。其中比较常见的是“股青肿”和“股白肿”。股青肿临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤呈青紫色，这种情况称之为疼痛性股青肿。股青肿是较少见的一种特殊类型，占全部髂股静脉血栓形成病人的5%左右，如果股青肿进一步加重，下肢的张力继续升高，导致患病下肢的动脉痉挛，下肥会发凉、苍白、皮肤水疱、足背动脉搏动消失，这种情况又被描述为“股白肿”。股白肿临床表现为腿苍白、肿胀，动脉搏动保持正常，有进行性血栓形成，并向近侧或远侧蔓延，可进入邻近侧枝循环的分支中。股青肿病程演变分型•完全闭塞型：疾病早期深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点。伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。•部分再通型：疾病中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。此时肿胀和疼痛减轻，但浅静脉扩张更为明显，或成曲张。或有足靴区皮肤色素沉着。•再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻，但活动后加重，明显的浅静脉曲张，小腿广泛性的色素沉着和慢性复发性溃疡。检查和诊断•多普勒超声检查：灵敏度和准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。适用于对患者的筛查和监测。•CTVMRV准确性较高，可同时检查腹部、盆腔。对小腿显示较差。•静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围和侧枝形成的情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。治疗•一般治疗•抗凝•溶栓•手术一般处理卧床休息：减少因活动引起血栓脱落引起肺栓的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。卧床时间一般在两周左右。抬高患肢：使肢体超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。压力治疗：两周后应用，加速组织消肿，减轻症状。抗凝•普通肝素•低分子肝素•华法林•利伐沙班抗凝•低分子肝素抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加减少，使出血的不良反应减少40%；与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍。这些特性使低分子肝素无需改变剂量，每天1～2次，无需实验室监测。据国外多组临床研究报道，低分子肝素类药物可降低DVT的发生率至少70%，同时并不增加出血的发生率。抗凝•利伐沙班：急性DVT的初始治疗推荐剂量是前三周15mg每日两次，之后维持治疗及降低DVT复发PE风险的剂量是20mg每日一次，溶栓•目前使用的溶栓药物只有两种：•第一，重组组织型纤溶酶原激活物。这种药物溶栓时间窗限定十分严格，要求从发病到就诊时间在3~4.5小时以内。•第二，尿激酶。溶栓时间窗相对较长，要求从发病到就诊时间在6小时以内溶栓•尿激酶：。直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。本品对新形成的血栓起效快、效果好。本品还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。本品在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高；停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平。微量泵注射尿激酶：确诊后,立即静脉滴入30万U尿激酶,半小时内滴完,以后尿激酶按1100～4400U/kg·h的速度持续用微量泵静脉注射5～7天。溶栓方法•导管接触性溶栓(CDT)•系统性溶栓：微量泵注射尿激酶：确诊后,立即静脉滴入30万U尿激酶,半小时内滴完,以后尿激酶按1100～4400U/kg·h的速度持续用微量泵静脉注射溶栓注意事项•用药期间严密检测纤维蛋白的变化。正常纤维蛋白为2—4g|L,若纤维蛋白低于1.5或有出血副反应发生，应停药。•出血严重者给予6氨基乙酸对抗•对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好，出血风险低的情况下，首选DCT。溶栓禁忌症1.没有控制的高血压，血压在180/110毫米汞柱以上。2.半年内有缺血性脑卒中或脑出血。3.颅内肿瘤。4.近四周内有活动性内脏出血。5.怀疑主动脉夹层。6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药，比如华发令。7.近三周内有外科大手术史。8.两周内做过不能压迫部位的大血管穿刺。9.妊娠妇女。10.活动性胃溃疡。11.对溶栓药物过敏者。手术•手术取栓•滤器植入•支架置入手术•手术取栓：中央型急性期首选。采用Fogarty球囊导管取栓。发病期不超过48h者，取栓有较好的疗效。第3～4天静脉壁开始增厚，炎性反应开始出现，取栓后容易再次形成血栓，因此疗效较差。5天后病变已进入晚期，一般不宜再做手术取栓。•禁忌症•1.血栓性静脉炎，该病一般均是大腿或小腿深部静脉及小静脉血栓形成在前，且合并不同程度的炎症反应，然后血栓逐渐向上延伸至髂股静脉。•2.原发性髂股静脉血栓形成，病期已超过5天者。•3.严重的心肺功能不全者。手术•支架置入：主要是对于手术取栓或者是DCT后矫正髂静脉狭窄和闭塞，提高通畅率，改善治疗效果。•术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时，毋需行支架植入术。•支架置入通常位于髂静脉和股总静脉内，股浅静脉以远瓣膜较多，不宜置入支架，以减少栓塞后综合症的发生。跨髋关节支架须谨慎选用。手术•下腔静脉滤器置入：概括地讲，已知肺动脉栓塞、深静脉血栓性病变又不适应抗凝治疗者是放置滤器的适应症。静脉血栓形成性病变易累及股、腘静脉、髂静脉或下腔静脉，这类病人的25-77%不能进行抗凝治疗，主要因为抗凝对一些共存疾病会导致出血等严重并发症。例如消化道溃疡、潜血试验阳性者、近期有手术病史（尤其是眼、脑及脊髓手术史）、血友病等等。外科病人DVT的预防术前预防①加强评估，做好高危人群宣教。②术前要了解病人的全身情况和凝血情况,积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。③戒烟——烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。术中预防术中纠正脱水,保持水、电解质平衡,减少术中出血。手术操作轻柔细致,防止不必要的组织损伤,特别注意保护暴露于手术野的血管,以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。外科病人DVT预防•术后预防•1）抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流。对大手术后的病人，应抬高下肢20°～30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。•2）鼓励病人早期下床活动，术后24h内就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌，每小时10次～12次,增加膈肌运动,促进血液回流。•3）鼓励并协助病人深呼吸、咳嗽咳痰。•4）保持大便通畅,以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。外科病人DVT预防•5）对于血液高凝状态的病人,手术后可静脉输注低分子右旋糖酐和复方丹参或口服肠溶阿司匹林、潘生丁,以降低血液黏稠度和防止血小板聚集。•6）手术的激惹反应引起血小板增加,术中、术后输血均可致血液凝固性增高，因此尽可能不输血或仅输少量新鲜血。•7）尽量避免下肢输液；偏瘫患者避免患侧输液；尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物；避免在同一静脉进行多次穿刺；穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道；尽量减少扎止血带的时间；推广普及留置套管针。•8）保持大便通畅，多食纤维素丰富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香蕉，必要时用开塞露、麻仁软胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。•9）勿使用过紧衣物。外科病人DVT预防•10）低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、油腻之品。•重视病人主诉，若病人站立后有下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。•11）注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。•12）加强孕期宣教及管理,发现高危孕妇应及时治疗,防止病情发展,预防晚期妊娠高血压综合征的发生。谢谢聆听