社交焦虑障碍

第三章社交焦虑障碍人们往往容易把那些饱受煎熬的社交焦虑障碍患者，看做是正常的性格上的内向。从而大量的深受社交焦虑障碍折磨的患者（大约10%的人口，还有上升趋势），极大的影响了他们职业功能和日常生活的质量。这一章回顾了最近在各类研究中提到的最多的针对社交焦虑障碍最有效的心理治疗方法，并推出了最新设计的社交焦虑干预方案————认知行为团体治疗（CBGT）到目前为止，越来越多的证据表明，这一方案（CBGT）更加有效，而且，从长远来看，这个方案的治疗效果不仅巩固，还有所增强。《诊断与统计手册：精神障碍》第三版（DSM-III，APA）第一次将社交恐怖纳入诊断条目，社交恐惧被看作类似特殊恐惧症的心理障碍，表现为对某一两个社交情景的害怕，不认为会对个体功能有更深入的影响。《诊断与统计手册：精神障碍》第四版（DSM-IV，APA）研究发现社交恐惧是一种非常严重的心理问题，能够损伤人的心理功能。焦虑障碍工作组给“社交恐惧障碍”附加上了社交焦虑障碍，为了说明，其损害更严重。本章内容：社交焦虑障碍流行病学和精神病理学方面暴露与认知重构综合疗法疗效方面着重介绍社交焦虑障碍构成的理论模型，也是治疗方法的理论基础。社交焦虑障碍的治疗方法------认知行为团体疗法（CBGT）根据《诊断与统计手册：精神障碍》第四版，社交焦虑障碍患者会害怕某个，或者是某几个相互联系的社交情景。如：当众讲话、吃饭、写字。还有，在许多与人交往的情景（如赴约，拒绝行为）和在别人面前完成某些任务的情景（如开会，应聘）是社交焦虑障碍个体所害怕的。部分个体害怕大多数与人交往的情景。这类个体在社交焦虑障碍中属于广泛性社交焦虑障碍亚型，表现为回避或者强忍参加社交情景。与社交焦虑障碍相联系的害怕和回避，往往导致个体职业或者是社会功能损害。事实上，绝大多数个体也同样认识到社交焦虑障碍对他们职业生涯、学习成就和普通社会功能的严重损害。他们的生活质量评价非常低自杀比例更高，相对于没有心理障碍的个体。流行病学综合调查部门（ECA）的调查报告：社交焦虑障碍终生患病率为：2.4%相对严格的DSM-III的诊断标准。在访问中也只是询问与社交焦虑障碍相关的3个社交情景中的恐惧和问题。国家疾病普查部门（NCS）的调查报告：社交焦虑障碍终生患病率为：13.3%采用DSM-III-R（与DSM-III相近）诊断标准。在访问中询问与社交焦虑障碍相关的6个社交情景中的恐惧和问题。这使得社交焦虑障碍患病率仅次于抑郁症和酒精依赖，成为美国的第三大心理障碍最近对NCS（国家疾病普查部门）的资料分析发现，社交焦虑障碍的患病率还在上升。M、E、W、MC、K在1996年的调查中发现，年纪较轻的群体终生患病率较高（15~24岁，14.9%，25~34岁，13.8%），年纪大一些的人患病虑相对较低（35~44，12.1%，45~54，12.2%）。对于年轻群体害怕在公众面前讲话的社交焦虑障碍患病率就接近于年轻群体的患病率，并且，年轻群体患病率还在上升。女性〉男性女性=男性在普通人群中，社交焦虑患病率在前来寻求治疗的人群中ECA（流行病学综合调查部门）的资料表明有两个发病高峰期：5岁以下11~15岁之间年龄小的一组他们已经不记得过去没有社交焦虑体验的情景了。社交焦虑障碍非常顽固，对于大多数个体来讲，该障碍不会随着时间的推移而缓解。大量研究力图将社交焦虑障碍患病群体，按照所害怕的社交情境的具体性或者普遍性的特点，作为社交焦虑亚型的区分依据。目前，DSM-IV（《诊断与统计手册：精神障碍》第四版）对于社交焦虑障碍的亚型诊断标准是：广泛性社交焦虑亚型非广泛性社交焦虑亚型对大多数的社交情境都害怕不是对大多数的社交情境都害怕，只是对某个或者某几个而又不是大多的社交情境感到害怕的病人广泛性社交焦虑障碍VS非广泛社交焦虑障碍第一次出现问题时间更早平均年龄更小教育水平更低失业的可能性更大单独生活比率更高体验到更严重的抑郁、社交焦虑、回避、对负性评价的害怕和普通社会功能的伤害但在面对害怕的情景时心率较低有几项研究发现，在认知行为疗法中，广泛社交焦虑障碍个体和非广泛社交焦虑障碍个体的进步程度不相上下。但是，因为广泛性社交焦虑障碍个体在治疗前功能损害相对更严重，所以治疗结束的时候，他们剩下的问题就更多。APD（回避性人格障碍）是长期存在社交情境中沉默寡言，感觉自己言行不适当，对于负性评价或者是批评极端敏感。在DSM-III-R和DSM-IV的中着重强调APD和社交焦虑障碍之间可能存在混淆。在最近的6项研究中在被诊断为社交焦虑障碍的个体中，22%~70%不同程度的符合APD诊断标准。广泛性社交焦虑障碍患者相对于非广泛患者更符合APD的诊断标准。对于是否应该将社交焦虑障碍和APD分成两种不同的心理障碍，目前的证据仍然不是很清楚，也许APD就是社交焦虑障碍极端严重后的结果。在治疗的效果中不管社交焦虑障碍个体是否患有APD，治疗的疗效相差不大。但有些研究提出，还是患有APD共病的患者，治疗效果差一些。ECA（流行病学综合调查部门）NCS（国家疾病普查部门）有69%的社交焦虑障碍个体并发患有符合DSM-III诊断标准的其他心理障碍。最常见的共病：单纯恐惧症59%场所恐惧症45%重性抑郁症17%酒精依赖19%有81%的社交焦虑障碍个体并发患有符合DSM-III-R诊断标准的其他心理障碍。最常见的共病：单纯恐惧症37.6%场所恐惧症23.3%重性抑郁症37.2%酒精依赖23.9%患有其他共病的患者个体面临更多的负性后果，包括：更高的自杀企图。更高的药物治疗或者心理治疗的求治率。主观报告个人功能受损更严重。更多使用药物来控制焦虑状况。临床研究发现，相当多的社交焦虑障碍个体滥用酒精。反之，在酗酒者中，社交焦虑障碍患病比率也非常高。在研究以外的治疗中，往往先对物质依赖进行治疗，而不是社交焦虑障碍问题，不幸的是，患者的社交焦虑障碍会干扰物质依赖治疗。但是现在还没有研究，在物质依赖治疗后进行社交焦虑障碍治疗效果如何。治疗社交焦虑障碍的疗法有很多，本章主要回顾那些检验认知与暴露综合疗法的疗效。暴露疗法对于很多不同的焦虑障碍都是非常有效的。虽然在暴露疗法之上加上认知疗法并不是总能够增加治疗疗效，但有研究者提出，社交焦虑障碍个体经常体验到对别人负性评价的害怕，是社交焦虑障碍最基本的认知现象，所以认知治疗对于社交焦虑障碍群体来说，具有特别重要的意义。实际暴露疗法（+填充疗法）实际暴露疗法+焦虑管理程序填充疗法：对个体来说没有实际用处。为了与加上焦虑管理程序的疗法有相同的治疗时间。焦虑管理程序：转移注意力、放松、理性言语自我指导。理性言语自我指导是这个干预中最有效的部分。治疗结束后评估发现，两个团体在很多心理指标上相对于控制组都有了改善。而且在追踪研究中，那些接受加上焦虑管理程序的暴露治疗的个体在很多方面进步更大，生活的更好。暴露疗法VS综合疗法（暴露+认知）综合疗法VS暴露疗法VS认知疗法VS控制组两个组被试都有进展，在某些方面综合疗法组的进展更大，特别是在3个月后的追踪研究中，综合治疗效果更好。3个治疗组的被试都获得了积极的效果但是只有认知治疗组和暴露与认知综合治疗组的个体在非理性信念和负性自我评价这些认知方面获得了改善。综合治疗的个体在行为指标上进步更大，更加优越与其他组相比。A：认知重构治疗的治疗--8次，每次一个半小时。A：控制组（填充治疗）--8次，每次一个半小时。认知重构组很多方面都优于控制组，包括社交焦虑个体总体感觉症状减轻，自尊升高，减少了对负性评价的担忧，减少了社交回避，以及在行为测试中负性思维减少，正性思维增多B：进入另外一轮暴露治疗B：进入另外一轮暴露治疗治疗以团体的形式进行，每次两个小时，一共8次，经过治疗两个组被试社交焦虑总体症状减轻，在经过结合认知重构暴露疗法和单独暴露疗法的两组个体，在治疗进展上没有表现出差异。最初的CBGT版本包括想象暴露、认知重构、在团体治疗中进行角色扮演暴露、在家庭作业中进行实际暴露，历经14周治疗。CBGT治疗组注意安慰剂组采用CBGT，并去除了想象暴露部分，治疗时间减少为12周被试参与的治疗中不含针对社交焦虑障碍的有效治疗成分。只对社交焦虑障碍知识的介绍和非指导性支持团体治疗两组在很多指标上都有了显著的改善。治疗之后的两次测验，以及6个月之后的追踪研究发现，参加CBGT的被试在一些重要指标上有更大的进步，并且他们报告焦虑更低，临床工作者评估出他们的改善效果更好。6个月以后，积极的内部语言是参加CBGT治疗的被试的特点。相反，参加注意控制组的被试进行着“负性独白”的内部语言。5年之后的追踪研究发现，与参与注意控制组的被试相比，参加CBGT的被试愈后更好，治疗效果不仅得到巩固，而且还在不断进步L和T比较了CBGT、CBGT个人版本和注意安慰剂控制组的疗效，CBGT、CBGT个人疗法的疗效相似，都优于注意安慰剂控制组。相对而言，团体疗法更加经济可行。Hope，H，B研究表明，单独的暴露疗法和CBGT都好于控制组，在治疗后的测验中发现，单独的暴露比CBGT更为有效，但是这种区别在6个月后消失药物治疗组安慰剂治疗组（CBGT）26个参加药物治疗的病人，其中20个（77%）对治疗有反应28个病人参加CBGT治疗，其中21（75%）个病人对治疗有反应CBGT注意安慰剂控制组由治疗前后都没参加治疗的临床工作着进行评估，两个治疗组的反应都明显高于安慰剂组和控制组，而且药物治疗要优于心里治疗。随后有反应的病人参加了第二阶段研究，包括附加6个月的保持治疗，之后6个月时间没有任何治疗。药物治疗组有50%复发，CBGT组只有17%复发。从这一点上，CBGT组要比药物治疗组更优越。CBGT和药物结合起来进行治疗还没有人进行过评估。总之，通过CBGT的治疗，或者是相似的综合暴露疗法和认知疗法的其他治疗方法，四分之三的个体能够在临床上获得显著的改善。社交焦虑障碍个体具有独特信念和信息加工偏差，而这个模型是CBGT治疗的基础。信念社交焦虑障碍个体头脑中被很典型的一些关于自己和他人的负性信念占据着。他们会认为自己的行为是不适当的，或者认为自己的表现缺乏吸引力等自动的带有自我贬抑性质的想法。所以，他们对自己的社交行为要求比别人对他们的要求更加苛刻。但他们是否真实存在社交行为不足还没有定论。夸大焦虑——因为社交焦虑障碍患者会非常关注自己身上会出现的焦虑症状，所以他们自己会夸大别人观察到的他们的焦虑症状。负性信念——社交焦虑障碍个体所持有的负性信念，使他们坚信，人们内心是批判的，从他们得到的评价必然是负性的，所以，社交焦虑障碍患者认为他们很难达到别人心中的标准。人际关系——社交焦虑障碍患者认为人际关系是等级的和竞争的，他们没有能力处在支配地位，与非社交焦虑障碍认为人际关系是相互支持的。信息加工过程信息加工模型认为，记忆中，病理性害怕表征为与焦虑相关的认知结构。认知结构由害怕的信息构成。信息由让人害怕的刺激构成。刺激是对语言，心理和行为的反应以及赋予的含义当个体收到一些信息。与储存的焦虑认知结构相匹配。焦虑认知结构被启动促进威胁性信息的优先加工。社交焦虑障碍患者会更多地将注意力放在侦察威胁信号，然后夸大这些信息的重要性，另外，负性信息的过分关注也会干扰加工正常信息以及正在进行的工作的认知加工，从而真正影响工作。事实上，社交焦虑障碍个体把有限的注意资源分配多重任务。模型社交焦虑障碍个体被评价——调集长时记忆有关焦虑的认知结构——与外界负性评价迹象相匹配，外界负性评价由负性信念而来——认为自己不能达到别人的标准而产生焦虑——焦虑产生的行为又导致对自己更加负性的评价——形成一个恶性循环。最近多项研究表明，社交焦虑障碍个体在激发焦虑的社交情境中，会形成关于他们关于他们自己的一些图景和记忆，这反应他们对自己过分的关注，就像从自己身体以外的某个地方来观察自己的行为