重症患者的营养计算和选择

编辑ppt1重症患者的营养计算及选择山东省中医院急诊、ICU赵浩编辑ppt2一、营养的计算能量补充的原则能量及营养底物的计算新进展临床案例编辑ppt3(一)能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•d）。避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。编辑ppt4（二）能量需要量能量过多与能量不足同样有害需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要能量不足的危害能量过多的危害免疫力降低代谢紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差加重心肺负担影响生长发育需要更多的胰岛素、磷编辑ppt5（三）能量需要量的计算方法直接测热法间接测热法预计公式估算法体重估计法编辑ppt6直接测热法直接测热法（directcalormetry）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。设备复杂，操作繁琐，使用不便编辑ppt7间接测热法（闭合式）将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸商。编辑ppt8间接测热法（开放式）是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。编辑ppt9预计公式估算法编辑ppt10能量需求的估计中国全球25-2925-2920-2420-24H-B编辑ppt11Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时须加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数×Harris-Benedict公式。预计公式估算法IntensiveCareMed2002;28:1512-1520编辑ppt12预计公式估算法因素应激系数体温升高+12%/升高1℃一般择期手术+10%大范围手术+20%～40%大面积烧伤+50%～100%严重感染/脓毒症+10%～30%呼吸窘迫综合征+20%IntensiveCareMed2002;28:1512-1520应激系数编辑ppt13体重估算法CritCareMed.2008;36:1762-1767过程循序渐进Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay5:20-25Kcal/Kg/day最终目标供给量：25-35kcal/kg/day编辑ppt14BMI18.5低体重，或营养不良风险BMI18.5-23.9理想体重BMI24–27.9超重BMI=28肥胖理想值22左右BMI＝体重/身高X身高体重：公斤（Kg）身高：米（M）体重估算法CritCareClin1998;14:423-440编辑ppt15体重估算法BMI异常状况应作调整：•肥胖病人应降低公斤体重热卡•严重营养不良病人应适当增加热卡•BMI30患者建议按理想体重计算理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算编辑ppt16不同疾病时热量的调整人工通气创伤焦虑恐慌感染机体应激尿氮排出量sFAA成分发生变化负氮平衡分解代谢增强:应急激素细胞因子介导甲状腺素儿茶酚胺皮质醇胰高血糖素TNF-aIL-1,6能量消耗,蛋白质分解,糖元异生,体脂动员编辑ppt17正常人COPD病人COPD病人所付出的额外值氧耗量(升)热量值(Kcal)7.2~14.436~7286.4~144430~72079.2~129.6394~648每日用于呼吸的氧耗量及热量值COPD时热量值能量需要增加:•肺顺应性•气道阻力呼吸功•呼吸肌收缩效率编辑ppt18不同病情每日氮损失的最高值（克/日）456131516182227小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症Shenkin和Wretlind编辑ppt19临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kg•day，第二周可增加至40kcal/kg•day。创伤患者第一周为30kcal/kg•day，某些病人第二周可高达55kcal/kg•day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。编辑ppt20（四）营养底物的计算编辑ppt21双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；更好的氮积累，更低的CO2产生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；JPEN2003;27:433-438.SolassolAnnSurg179:519-522糖、脂肪需要量编辑ppt22葡萄糖需要量推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。--《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》编辑ppt23脂肪需要量推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用研究表明，脂肪乳剂输注速度0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加1g脂肪乳=9Kcal关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时--《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》编辑ppt24蛋白质需要量推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN（B级）高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量÷6.25编辑ppt25三大营养素需求量基本营养底物每克提供能量肠内营养种类肠外营养种类呼吸熵需求量g/kg/d糖4Kal多糖双糖少用单糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白质4Kal整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2编辑ppt26其他底物需要量液体：40ml/kg/d维生素：微量元素：电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷胰岛素：强化胰岛素治疗，控制血糖水平8-10mmol/L，防治低血糖发生谷氨酰胺：多不饱和脂肪酸：鱼油编辑ppt272009ASPEN/SCCM指南推荐更强调肠内营养，早期肠内营养更激进进一步缩小了PN的使用空间1、住院最初1周内应努力使EN提供能量≥50-65%的目标热卡，从而发挥EN的优点（C级）2、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)，可以考虑添加PN（E级）对于已经使用EN的病人若在7-10天内开始补充PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C级）3、对肥胖的重症病病人，推荐经EN进行允许性喂养不足或低热卡喂养对于BMI≥30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%，或11–14kcal/kg实际体重/天或22–25kcal/kg理想体重/天编辑ppt282009ESPENGuidelinesonParenteralNutrition：hepatology肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。ClinNutr.2009Aug;28(4):436-44.Epub2009Jun11.PlauthM,CabreE,CampilloB,KondrupJ,MarchesiniG,SchutzT,ShenkinA,WendonJ;ESPEN.编辑ppt292013年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议，对原有建议中的3条升高推荐级别，4条则降低级别。没有充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂。接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺，强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷氨酰胺。尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。推荐危重患者使用益生菌。编辑ppt30临床常用三大营养素需要量计算步骤1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。编辑ppt314.根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需增加10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%5.根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯6.根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。编辑ppt32（五）举例男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者急性期。1.热卡计算：方法一（HB公式）：(66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60)×0.9=1179.5kcal/d1179.5×1.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：最小：20×60=1200kcal/d最大：25×60=1500kcal/d编辑ppt332.计算糖、脂肪需要量糖需要量：(1200～1500)÷2÷4=150～187.5g脂肪需要量：(1200～1500)÷2÷9=66.7～83.3g3.计算蛋白需要量(1200～1500)÷100×6.25=75～93.75g编辑ppt34二、营养制剂的选择肠内营养配方肠外营养配方常用肠内、肠外营养制剂编辑ppt35（一）肠内营养配方如何选择肠内营养配方肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解及对营养支持目标的确认。编辑ppt36肠内营养制剂的分类按氮源：–整蛋白型（IntactProte