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护理文书书写规范01书写要求02生命体征记录单03医嘱种类04护理记录单05交班报告书写要求01书写要求护理文书书写的种类1、体温单2、医嘱单3、护理记录单4、手术护理记录单5、入院首次护理评估单6、交班本1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。02生命体征记录单Ø楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑色笔书写Ø使用阿拉伯数字表述楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号入院日期、住院病历号。一般项目包括：日期、住院天数、手术后天数等。日期：第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术日期或分娩日期：Ø以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日Ø如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。Ø自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。40℃－42℃之间的记录：Ø用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。Ø除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。Ø转入时间由转入科室填写，•体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22•口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线•腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“〇”蓝黑水笔连线•肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙”蓝黑水笔连线×Ø物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红色虚线与降温前体温相连。Ø体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不升”，体温绘制不连线。Ø脉搏：以黑点“●”表示。•使用心脏起搏器的患者，心率应以“○”表示。•脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О”,脉率以黑色实心圆表示，“●”，心率与脉率用黑色直线相连。•如果患者“外出”，则体温线不连。H呼吸记录区Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。测量频次：1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后测体温每曰1次。3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常一天后测体温每曰1次。4、儿科、新生儿测量时间例外。5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以后为每日测1次7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天(手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定无误后应及时与医师联系特殊项目栏包括：血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。1、血压：Ø记录频次：新入院患者当日测量并记录血压Ø根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上体现记录，Ø特殊血压测量频次在护理记录单上体现。Ø每周有一次血压的记录。2、大便：Ø记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。3、小便：Ø记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录尿量在出量以ml为单位记录。4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。5、出量：Ø记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。Ø排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。6、体重：Ø记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。Ø病情重不能测量者，体重栏可不记录。7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。03医嘱种类1、长期医嘱：指医生开启医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st)，通常只执行一次3、备用医嘱:根据病情需要分为(1)长期备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明停止后失效(2)临时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,过期未执行则失效二、医嘱单•填全楣栏。•医嘱由医师直接开立在医嘱单上（长期医嘱和临时医嘱），患者出院后打印出来并签全名。二、医嘱单•长期医嘱或临时医嘱输入电脑后，护士在审核医嘱时应认真仔细核查后在执行栏签全名。•临时医嘱或嘱托医嘱在执行者签名后应注意更改执行时间。•在整理手术、分娩、转科、重整医嘱时，分别注明“术后医嘱”“转科医嘱”、“重整医嘱”三、入院首次护理评估单•记录方式：小圆格内用打点表示确定。•入院护理评估单白班由责任护士负责填写,晚、夜班由当班护士填写，要求在病人入院8小时之内完成评估和填写。04护理记录单一般护理记录单要求：1、首次评估单应与入院护理记录单同步完成2、后续的记录频次为：Ⅰ级护理每日3班连续记录3天，病情稳定后每日记录1次大手术病人每日3班连续记录3天中手术病人每日3班连续记录2天小手术病人每日3班连续记录1天病情有变化时应随时记录，出院前记录出院健康教育情况一般护理记录单1、病人转入、转出均在病情栏中注明。2、凡有病情变化通知医生后用药情况及时记录，并记录效果。3、当患者使用止痛措施后，30分钟后要在护理记录单上进行有效评价，疼痛再次评估分值。4、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等专科诊疗检查，当班者记录一次，有病情变化及时记录。5、介入治疗、输血记录三班，有病情变化及时记录。重危护理记录单Ø医师开具医嘱：病危、一级护理Ø病情危重，随时需要抢救的患者Ø各种复杂或新开展的大手术患者等重危护理记录单入量包括：•食物含水量•鼻饲量和饮水量•相应时间内静脉液体的入量出量包括：•尿量•呕吐量•大便•各种引流液、渗出液、穿刺液重危护理记录单Ø除记录量，还需将其颜色、性质、记录于病情栏内Ø白班、晚班要每班总结出入量，夜班总结24小时（7：00—次日7：00）出入量。重危护理记录单•详细、准确记录生命体征•记录时间应具体到小时,分钟•每小时记录一次，有病情变化及时客观记录，病情、护理措施及效果应与实际相符。重危护理记录单•患者意识•生命体征•病情变化•管道及引流的性质•疾病观察要点•护理措施•效果观察•皮肤情况05交班报告书写要求1、各班护士掌握本班内的病区动态和病情，正确记录病区内的动态情况。2、所有眉栏及所列项目填写完整无遗漏。3、内容真实完整，书写整洁，使用医学术语。小结•护理文书的书写质量反映了护理工作质量,是具有法律效力的重要文件,在一些医疗纠纷中,护理文件提供了重要依据。•护理记录及时、准确、完整、真实，不仅反映了护理质量，也确保了护理安全，因此，规范护理文书的书写应该引起每位护士的重视。护理文书书写规范当小图