脓毒症-急性肾损伤

PatrickHonoré•比利时VrijeUniversiteitBrussels医院著名重症肾脏病专家•VrijeUniversiteitBrussels医学系教授•比利时重症医学会委员•欧洲危重病医学会肾脏病分会委员•30余国际期刊审稿人（包括CriticalCareMedicine及Nephrology），多项国际顶级期刊编委会成员•发表SCI论文130余篇，在300余次国内、国际会议中担任讲者•主要研究方向：急性肾损伤、脓毒症CRRT治疗、ECMO1.脓毒症,AKI,MODS5-配对血浆滤过吸附ProfP.M.Honoré,MD,PhD,FCCM-Intensivist-NephrologistProfofICUMed&SeniorLecturer,VUBUniversity,Jette(Bxl,Bel)3.杂合治疗技术8.-结论6.-多粘菌素B吸附柱7.-AN69oXiris（百希瑞）4.高容量血液滤过–级联高容量血液滤过脓毒症的血液净化治疗，我们都有哪些选择？2.治疗目标•高容量血液滤过•级联血液滤过•血浆置换•配对血浆滤过吸附•血液灌流•新型膜材-高吸附性能-高截流分子量2017，可选择的血液净化治疗技术抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况峰值浓度与免疫调节阈值假说不同区间介质主动转运假说ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387HonorePMetal,BloodPurif2009;28:135-147MRI显示淋巴回流增加20-80倍胸导管介质含量增加不仅去除介质还可促进介质转运主动转运证据肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统,在炎症风暴中吸收大量介质,其后释放可经血液滤过清除的介质RRT促进了介质向缓冲系统转运60801002040天0100507525生存率高容量组标准组90天生存率Log-rankp=0.94CourtesyofDrO.Joannes-boyauQuenotetal.intensiveCareMed2015Quenotetal.intensiveCareMed2015PlasmaphérèseTraitementstandardBusundetal.intensiveCareMed2002血浆回输超滤血流同时吸附多种炎症细胞因子配对血浆滤过吸附循环（CPFA）二苯乙烯树脂=疏水树脂Livignietal.BMJOpen2014-目的:评估配对血浆过滤吸附治疗对于脓毒症休克患者院内死亡率的影响-标准治疗vs标准治疗+CPFA5天-预计收集:330名患者，18个中心-192名患者被随机分组(自2007年1月到2010年11月)-2010年11月:试验终止Livignietal.BMJOpen2014主要终点:院内死亡率CPFA(n=91):45.1%对照组(n=93):47.3%p=0.76Livignietal.BMJOpen2014当患者接受一个较高剂量的CPFA治疗时，其院内死亡率会降低主要终点:28天死亡率-多粘菌素B吸附柱(n=119)=27%-传统治疗(n=113)=19%Payenetal.IntensiveCareMed2015多粘菌素B吸附柱对于脓毒症休克患者无效吗？一项关于EUPHRATES试验的讨论在2017年5月30日发布膜材选择•高截留膜•高非选择膜•高半选择膜•内毒素和细胞因子吸附柱膜孔直径的变化膜内壁表面电子显微照片0.01µm0.02µm~0.09µmhighfluxhighcut-off*proteinseparationmembraneplasmaseparationmembrane~0.30µmRimmeléandKellumCriticalCare2011,15:205高吸附能力滤器:AN69-ST肝素**PEI=PolyEthyleneImineHonorePMetal.AnnalsofintensiveCare2011;1-24吸附肝素600UI/m²吸附治疗的原理:HMGB-1RiedemannRC.NatMed2003;9:517-高效吸附HMGB-1YumotoMetal.TherapApheresandDial2011;15:385-393分子大小的斯托克斯效应HMGB-1的清除Yumotoetal,TherapeuticApheresis2011;15:385-393(HMGB-1:分子量:26kDa)AN69ST吸附HMGB-1：无饱和效应Yumotoetal,TherapeuticApheresis2011;15:385-393内毒素多粘菌素B吸附柱清除内毒素原理&AN69-oXiris内毒素自消化道迁移•人体消化道内含有25-30g•小于0.001g的内毒素就足以杀死一个人内毒素自原发感染部位迁移OpalSM,etal.InfectDis,1999Oxiris®（百希瑞）:动物试验数据-铜绿假单胞菌感染脓毒症休克猪模型-2×10只猪:6小时oXiris（百希瑞）血滤治疗vs6小时标准膜材血滤治疗-动脉导管及Swan-Ganz导管评估血流动力学-通过输注晶体液、胶体液及肾上腺素来维持MAP和PCWPRimmeléetal.NephrolDialTranplant2009Oxiris®（百希瑞）:动物试验数据每组10只小鼠Rimmelé,Peng,Kellum.unpublisheddataoXiris®（百希瑞）血液灌流空白对照1)脓毒症=发病率高，预后差，治疗昂贵2)2017:免疫学是脓毒症定义的一部分3)脓毒症休克患者死于免疫抑制4)体外血液净化是脓毒症治疗的辅助手段？几项有前景的技术仍需验证5)多中心随即对照研究=阴性结果。。。它们的设计完善吗？6)许多没有答案的问题在不远的将来会被解答：哪些病人需要治疗？什么时机？哪种技术是最佳的？这些治疗如何起作用吗？杂合技术？未来科技？我们到底要清除什么？（细胞因子，内毒素，白细胞，细菌还是病毒？）7)研究仍需继续结论