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老年病人手术的麻醉GERIATRICANESTHESIA哈尔滨医科大学第二临床医学院麻醉学教研室张瑞芹老年病人手术的麻醉主要内容1老年生理及药理特点老年病人的麻醉特点术后常见并发症23老年病人手术的麻醉前言?社会老龄化?2000年全国第五次人口普查，我国65岁人口为8811万，占总人口6.96%?50%老龄人经历一次手术老年病人手术的麻醉上海市资料?2004年上海市资料，60岁以上占人口总数19.28%?2010~2020年，60岁以上将达到32%老年病人手术的麻醉?美国讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元?1999~2001，仁济手术总数18646例，老年65岁4820例，占25.8%老年病人手术的麻醉1老年生理及药理特点2老年病人的麻醉特点术后常见并发症3老年病人手术的麻醉生理特点点特理生老年病人手术的麻醉WHO划分年龄标准中年49-59岁老年75－89岁较老年60-74岁长寿老年90岁以上老年病人手术的麻醉心血管和植物神经系统（一）*心肌纤维化致弹性减退*心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数减少氧输送（DO2）等均减少老年病人手术的麻醉?动脉硬化，SVR升高，血压升高?静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足?动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退老年病人手术的麻醉心血管和植物神经系统（二）?窦房结功能减退?副交感神经系统张力、β受体反应下降?左房、肺血管充盈增加，引起肺充血?心室舒张功能减退老年病人手术的麻醉呼吸系统（一）肋骨、胸骨、肋软骨变性胸廓弹性减少呼吸肌减弱肺泡气体交换面积减少老年病人手术的麻醉@解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降@肺活量（VC）减小，残余气量增加@FEV1下降老年病人手术的麻醉呼吸系统（二）肺泡弹性回缩，通气/灌流×，肺血流，PaO2缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸75岁时下降至73±5mmHg血症和低氧血症的通气反应减弱老年病人手术的麻醉神经系统（一）脑平均重量、神经原减少神经原缩小，密度减少脑血流减少15%—50%30%10%—20%老年病人手术的麻醉脑灌流减少，脑氧代谢下降神经递质、受体减少精神神经系统功能减退老年病人手术的麻醉神经系统（二）自主神经兴奋性下降对循环系统调节减弱保护性喉反射迟钝对麻醉和手术应激的适应能力下降老年病人手术的麻醉对麻醉药敏感性升高不易维持血流动力学稳定体位改变易引起收缩压明显下降老年病人手术的麻醉老年人身体成分改变肌肉减少脂肪增多体内含水量减少女性改变比男性大老年病人手术的麻醉老年人解剖改变?骨质疏松，易骨折?骨质增生，易钙化?脊柱畸形或关节僵直挛缩?椎间孔与椎管狭窄?口腔牙齿脱落，易造成插管困难老年病人手术的麻醉消化系统?胃肠道血流量减低?胃粘膜发生萎缩?胃酸分泌减少?胃排空时间延长?肠蠕动减弱老年病人手术的麻醉肝脏?合成蛋白质的能力下降?血浆蛋白减少?白蛋白与球蛋白的比值降低?血浆胆碱酯酶活性明显降低?药效增强或作用时间延长老年病人手术的麻醉肾脏1肾脏2肾脏3肾脏4?萎缩?重量减轻?肾单位进行性下降?肾浓缩功能降低?保留水的能力下降老年病人手术的麻醉肾脏1肾脏2肾脏3肾脏4?高钠血症?应激反应导致ADH过度分泌，易发生水中毒?对电解质的调节能力下降老年病人手术的麻醉肾脏1肾脏2肾脏3肾脏4?维持水、电解质、酸碱平衡的能力差?监测要适当?补充水、电解质计算要精确老年病人手术的麻醉肾脏1肾脏2肾脏3肾脏4?经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长?时刻调节剂量?避免使用有肾毒性的药物老年病人手术的麻醉内分泌系统☆易并发糖尿病☆血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾☆甲状腺功能降低☆甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松☆应激能力有一定的减弱老年病人手术的麻醉基础代谢和体温调节甲状腺功能减低、交感系统活性下降基础代谢率降低注意体温监测注意保温老年病人手术的麻醉药理特点点特理药老年病人手术的麻醉药代学特点脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长老年病人手术的麻醉药代学特点对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强老年病人手术的麻醉药代和药效的差别?血浆蛋白结合减少?白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合?与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑?老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小老年病人手术的麻醉单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）老年病人手术的麻醉药效增加半衰期延长血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降老年病人手术的麻醉身体组成改变?骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30%?麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长老年病人手术的麻醉肝肾功能减退肝、肾功能减退，30岁开始每年1%肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长老年病人手术的麻醉药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1.8h4.3h维库溴胺16min45min老年和青年各药的半衰期老年病人手术的麻醉中枢神经系统神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%老年病人手术的麻醉局麻药?用药量减少?药物易于扩散：细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松?药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔老年病人手术的麻醉肌肉松弛剂阿曲库铵Holfman消除，不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵经肾排除，需要量少维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少老年病人手术的麻醉肌肉松弛剂的拮抗不减少拮抗药的剂量注意拮抗药的副作用老年病人手术的麻醉1老年生理及药理特点老年病人的麻醉特点术后常见并发症23老年病人手术的麻醉1麻醉前准备及评估麻醉前用药麻醉处理及选择麻醉处理原则234老年病人手术的麻醉老年病人麻醉手术风险因素年龄相关性疾病心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆年龄引起的功能减退颅内、胸内和腹腔内手术比四肢和体表危险性大老年病人手术的麻醉老年病人麻醉前评估和准备了解全身情况各系统功能状态并存疾病精神状态目前用药对围术期影响营养状态老年病人手术的麻醉老年病人麻醉前准备¤执行各项准备措施¤充分治疗并存疾病¤改善各系统功能¤力求达到最佳水平¤尽量减少并发症、提高成功率老年病人手术的麻醉心血管系统评估和准备?充血性心衰、心肌梗死，行急诊手术?冠心病应用药物治疗，术前不停药?高血压力求控制，舒张压110mmHg应延期手术?心动过缓应排除病窦综合症?心律失常要警惕老年病人手术的麻醉呼吸系统评估和准备?找危险因素?肺功和血气检查?尽量改善肺功能?控制呼吸道感染?进行呼吸功能锻炼?减少分泌物老年病人手术的麻醉肺功和血气检查适应症?大量吸烟?咳嗽合并呼吸困难?70岁以上?有肺部疾病?有术后并发症史?肥胖?胸或腹腔手术?严重神经肌肉或胸壁疾病老年病人手术的麻醉中枢神经系统评估和准备脑血管疾病及并存疾病帕金森病限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛分泌物增多体位性低血压麻醉期间血压易波动不应停药老年病人手术的麻醉糖尿病病人评估和准备@积极控制血糖@空腹不易超过8小时@术中监测血糖@低血糖及时补充（1U：2~4g葡萄糖）@血糖超过14mmol/L，胰岛素5~10U静注老年病人手术的麻醉骨关节病变?困难插管?药物影响凝血功能?肾上腺皮质危象老年病人手术的麻醉1麻醉前准备及评估麻醉前用药麻醉处理及选择麻醉处理原则234老年病人手术的麻醉麻醉性镇痛药剂量应减少镇静催眠药剂量应减少抗胆碱类不作为常规老年病人手术的麻醉美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素高危心源性死亡5%1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制老年病人手术的麻醉中危心源性死亡5%1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全老年病人手术的麻醉低危心源性死亡1%1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压老年病人手术的麻醉手术危险性评估高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术（＞3h）腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检老年病人手术的麻醉心功能状态用代谢当量（metabolicequivalent,MET)评估1.MET静息时无不适2.MET自行穿衣、进食、上厕所3.MET室内或室外散步4.MET4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等5.MET能上1、2层或登小山坡老年病人手术的麻醉6.MET6.5km/h,步行7.MET短程小跑8.MET从事较重家务如拖地板、搬家具9~10MET参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET参加游泳、网球、足球等剧烈活动优良7MET以上中等4~7MET差4MET以下1MET相当于男40岁,70kg,静息状态下氧=3.5ml/kg/min老年病人手术的麻醉美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序第1步心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估第2步在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估第3步最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估老年病人手术的麻醉第4步高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或善高危病人全身情况内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改第5步中危病人进入第6步，低危病人进入第7步老年病人手术的麻醉第6步中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：①4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可行手术，阳性者行冠脉造影和进一步内科治疗。②4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗老年病人手术的麻醉第7步全身情况较好或低危病人（年龄70岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：①4METs：对高危手术病人需进一步检查，无心肌缺血者可施行手术，反之，则作冠脉造影及内科治疗。②4METs，可施行手术第8步符合条件进入第8条，可以施行手术老年病人手术的麻醉手术决定手术的因素:时机选择①急症或择期手术；②心脏危险因素；③内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；④全身耐受情况（METs）；⑤手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）老年病人手术的麻醉推迟手术的因素：①高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人②低危因素+全身耐受力较差的病人③中危因素+全身耐受力中等+重危手术的病人老年病人手术的麻醉1麻醉前准备及评估麻醉前用药麻醉处理及选择麻醉处理原则234老年病人手术的麻醉维持麻醉和手术中的生理状态细胞供养/需氧平衡液体平衡血流动力学稳定老年病人手术的麻醉麻醉方法选择局麻或神经阻滞——体表、颈、上肢手术脊麻和硬膜外麻醉——下肢、下腹及外阴手术全身麻醉——上腹、胸内、颅内手术及全身情况差老年病人手术的麻醉麻醉中监测BP,HR,RR,SpO2，尿量麻醉药浓度监测麻