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电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。一、评价目的(一全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。(二使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。(三为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。(一0级:未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。(二1级:部门内初步数据采集。1.局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据,这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动存储设备、手工复制文件等。2.整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料。(三2级:部门内数据交换。1.局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。2.整体要求:(1部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。(2部门内有统一的医疗数据字典。(四3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。1.局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集2成、调用信息系统数据等获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。2.整体要求:(1实现部分医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。(例如,临床科室能够用信息系统处理医嘱,系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。(2有多部门统一的医疗数据字典。(3医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。(五4级:全院信息共享,中级医疗决策支持。1.局部要求:通过数据接口方式实现所有系统(如HIS、LIS等系统的数据交换,提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。2.整体要求:(1实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。(2实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能;提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。(六5级:统一数据管理,各部门系统数据集成,基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。1.局部要求:各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务3流程提供决策信息。2.整体要求:(1全院形成统一的临床数据管理系统,实现各部门系统数据的集成。(2提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版,结构化方式存储病历记录,医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据;门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果时,能够调取临床信息等数据信息。(3实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。(4电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。(七6级:全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持。1.局部要求:各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别(如条形码、磁卡、IC卡等与数据采集,电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。业务处理过程中,能够依据知识库提供审核功能,并及时向医护人员提供信息反馈和提示,减少医疗差错的发生概率。2.整体要求:(1实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理,能够提供高级医疗决策支持。(2形成全院跨部门的知识库(如症状+体征+检查检4验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等。(3基本实现电子病历无纸化。(八7级:完整电子病历系统,区域医疗信息共享。电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上,能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合,并根据临床要求形成完整的电子病历。能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享。四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法,综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面:1.电子病历系统功能状态;2.电子病历系统有效应用范围;3.电子病历系统应用的基础环境。(一局部功能状态评价。1.评价项目:根据《电子病历系统功能规范(试行》、《电子病历基本规范(试行》等规范性文件,确定了医疗工作流程中的9个角色,37个评价项目(见附件1。2.局部功能状态评价方法:就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分,将两个得分相乘,得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加,即为该医疗机构电子病历系统评价总分。5(1电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求,确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容(评为某一级别必须达到前几级别相应的要求。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态,确定该评价项目的得分。(2电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容,分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例,所得比值即为得分,精确到小数点后两位。(二整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况,按照电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求,将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目”。五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况,确定该医疗机构电子病历应用水平的等级(见附件2。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件:(一电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如,医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平,则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。(二基本项目实现情况。必须支持对应级别中的全部6基本项目功能,且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上。例如,医疗机构电子病历系统达到第2级,则电子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中列为第2等级的11个基本项目功能,且每个基本项目的评分均必须超过2×0.8=1.6分。(三选择项目实现情况。达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量(选择项目的有效应用范围超过50%即为达标。例如,医疗机构电子病历系统达到第2级,则电子病历系统必须在第2等级24个选择项目中,至少有13个选择项目达标,且这13个选择项目评分均必须超过2×0.5=1.0分。六、评价标准具体内容见附件3。本分级评价方法和标准主要评估电子病历系统在临床相关环节的应用水平。医院运营信息管理和医院服务信息管理应用水平评价方法和标准另行下发。附件:1.电子病历系统应用水平分级评价项目2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求3.电子病历系统应用水平分级评分标准7附件1电子病历系统应用水平分级评价项目89附件2电子病历系统应用水平分级评价基本要求3207.04.4达到各级别功能的病人数，计算与同期总出院病人的比例。（1）病房药品信息可供全院共享（字典、可供药目录、药品使用说明等）（2）药剂科准备（集中摆药、配液等）过程有记录（3）准备过程中有联机用药核查（4）具有对药物治疗医嘱进行抽查与进行处方评价记录工具，对发生的用药差错能够记录（1）药品准备与发药记录纳入全院医疗记录体系（2）可支持药品单品或单次包装并印刷条形码等机读核对标识（3）药品检查能够利用诊断、检验结果，结合知识库提供比较全面的核查与提示（4）处方点评结果能够反馈给临床医师（1）药品使用过程闭环监控数据汇总管理（2）对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库（3）能够根据临床路径（指南）进行药品的准备（1）用药不良反应能够与院外管理机构沟通（2）能够处理外部的处方（3）住院药品配置能够参考住院前药品使用情况没有使用计算机进行病历质量管理或仅用本地字处理工具管理（1）有简单的终末病历质量控制记录程序，包括记录病历项目与格式缺陷、记录审查人员和时间等（2）用导出数据文件或共享介质方式在部门内部交换信息4基本3207.04.55基本3207.04.66基本32333307.04.708.01.008.01.1病历质量控制（实现出院患者人次比例计算）病历管理统计近3个月达到各个级别功能处理的病历数，计算与总出院病人病历数的比例7013308.01.233333333333408.01.308.01.408.01.508.01.608.01.709.01.0电子病历基病历数据存储（1）具有记录与处理病历项目与格式、质量控制能力，以终末质控记录为主（2）记录数据能够在病案管理部门内部通过网络共享（3）质量控制系统数据可导出文件与其他医师或管理部门交换（1）能够通过系统获取病房医疗数据用于病历质控（2）可记录病历质控基本信息（3）质控信息通过信息系统与医师、管理部门交换，初步实现过程质量控制具有按时限进行病历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历书写时限（1）病历质控系统能够提供根据专科病历、诊断等差别化的质量控制项目（2）能对时限等明确、固定要求内容进行自动判断处理并产生相应控制报告内容（3）能够记录病历内容缺陷，包括合理用药监控、感染控制、费用控制记录等具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功能，包括病历的格式、时限、合理用药、感染控制、费用控制等重要的医疗记录（1）支持对跨医疗机构病历信息阅读功能，为病历质控人员提供全面病历信息用于质量管理（2）支持跨医疗机构病历质量跟踪未在计算机系统中存储2345670基本基本基本基本26础3434343434343435353535353509.01.109.01.209.01.309.01.409.01.509.01.609.01.709.02.009.02.109.02.209.02.309.02.409.02.5（有效应用按照已有记录年限考察）按照评分标准表中要求统计病历中各项内容存储达到各级年限的病历数，计算与总病历数的比例重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可分别存储一个就诊周期（门诊存储当天，住院存储一次住院）重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可集中统一存储一个就诊周期（门诊存储当天，住院存储一次住院）（1）重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可集中统一长期存储（2）可访问历史就诊记录（1）重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储（2）病历保存时间符合病历管理规范的存储要求（1）全部医疗记录和图像形成统一管理体系，能够集中长期存储（2）病历数据具有智能化的调用与传输机制（3）对于预约或已住院患者的全部医疗记录能够提前提供调取和快速访问功能（1）已将历史数据数字化（2）病历的存储控制具有智能化分配存储空间、监控存储与备份操作，具有动态智能高效调度机制可记录和存储就诊患者在其他医疗机构医疗和健康记录并进行存储无电子身份认证各个系统有独立的身份认证临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护士站）有统一的登录与身份认证重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）有统一的登录与身份认证医疗相关的所有系统能实现