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浦东新区周浦医院麻醉科持续改善术后病人护送安全PDCA案例一、发现问题麻醉术后患者的转运虽看似极为简单甚至微不足道，但同样存在很多危险因素，这一环节的医疗质量的高低直接关系到患者的生命和安全。多家医院已发生过，术后病人回病房途中出现突发状况，如窒息、导管脱落、摔伤等。我院虽未发生过严重的意外与并发症，但也存在极大的风险。我们要提前预测风险，做好防范措施，将可能存在的风险降到最低，保障病人围术期的医疗安全。按照PACU病人转运流程，将PACU病人转运过程分为4个部分，分别是:病人达到离室标准，离开PACU，转运至病房途中，与病房护士交接。按照流程图逐一分析每个流程中可能出现的潜在危害病人安全的因素，最后确定4个潜在的失效模式及12个潜在风险因素。如下图：制定PACU病人转运过程中安全失效模式调查表，包括以下内容：①失效模式。②潜在风险。③严重度（S）。指如果某个失效模式发生，所导致病人伤害发生的概率，在1分～10分中选择一个分数，1分表示“伤害不可能发生”，10分表示“严重伤害非常可能发生”。④频度（Ｏ）。指发生失效模式的频率有多高，可在1分～10分中选择一个分数，1分表示“失效模式发生极为罕见”，10分表示“失效模式发生的次数非常多”。⑤不易探测度（D）。指如果某个失效模式发生，被及时发现的可能性有多高。可在1分～10分中选择一个分数，1分表示“非常容易被发现”，10分表示“几乎不可能被发现”。采用描述方法分级，严重度（S）分为4个等级，分别为极为严重（10分～8分）、严重（7分～5分）、中度严重（4分～2分）和轻度严重（1分）。频度（O）分为5个等级，分别为罕见（1分）、不太可能发生（2分～4分）、有可能发生（5分～6分）、很可能发生（7分～8分）和经常发生（9分～10分）。不易探测度（D）分为５个等级，分别为非常容易被发现（1分）、很可能被发现（2分～4分）、有可能被发现（5分～6分）、不太可能被发现（7分～8分）和罕见被发现（9分～10分）。分析和计算失效模式的风险指数（riskprioritynumber，RPN）,计算所有导致流程失效模式的原因的RPN值，具体计算公式为RPN＝S×O×D，RPN在1分～1000分。RPN越大表明造成失效的风险越高，就应越早对其进行改进。最后组织麻醉医师、麻醉护士、手术室勤工、相关外科医师及相关科室护理人员，共60人，对失效模式和潜在风险原因进行打分。PACU病人转运失效模式与潜在原因分析如下表：由上表可见：①各项风险原因的严重度大多处于严重状态的等级，少数为极为严重等级；②各风险原因的发生频率处于有可能等级，个别为很可能；③各风险原因的不易探测度中有1项为不太可能探测，其余各项均可能被发现。二、制定目标：患者麻醉恢复致完全清醒后，需要从麻醉恢复室转送回病房，在转运期间仍然有发生各种意外的情况和并发症的风险，因此麻醉护士要高度重视安全转运护理。转运前应做好充分的病情评估和物品准备，转运过程中应认真遵守安全转运流程和交接班流程，及时发现和消除潜在的安全隐患，避免转运途中发生意外，确保患者转运安全。总体目标是以失效模式中的总RPN值1708，和平均RPN值156作为基点，在此基础上把风险值降低20%，如下图：三、原因分析根据PACU病人转运失效模式与潜在原因分析表，我们做了一个柏拉图：从上图中可以看到，RPN值最高的前5项分别是：“监护病人意识不强，责任心不强，监护不严密”，“不清楚转运中病人可能出现的危险情况”，“转运所需携带设备功能失常，”“对离室标准执行不严格”,“病人本身疾病及手术因素”。将RPN值最高的前5项作为影响术后病人转运安全的重要原因，再分析其失效原因，如下：四、对策实施：按照PDCA模式制定具体的改进措施。P指计划，包括:建立病人离开PACU的标准、制定PACU转运及交接班制度、建立PACU转运过程中常见意外及紧急处理预案，完成时间为2019年1月—2019年2月；D指实施，包括：组织麻醉科全体护理人员集中学习病人离开PACU的标准及转运交接制度、反复模拟演练PACU转运过程中紧急情况处理方案，完成时间为2019年3月—2019年5月；C、D分别指检测和持续改进，包括：根据前期的培训和演练中存在的问题，及时改进相关标准和制度，完成时间为2019年5月—2019年6月。具体的改进措施包括：①保证转运仪器、设备完好，数量充足。由本科室护理人员每天检测转运仪器、设备的功能，并备好转运过程中的急救药品，保证设备及药品数量充足。②落实病人离开PACU的判定标准。组织本科室麻醉医师及护理人员制定符合病人离开PACU的标准，并反复进行讲解培训，确保每位参与转运的护理人员掌握。③落实PACU病人转运及交接制度。建立PACU病人转运制度，根据每位病人疾病严重程度及苏醒的情况，将转运级别分为3个等级，每个等级对应相应需携带的监护设备和急救药品。随机抽查每位护理人员对所指定规则的遵守情况，建立相关的奖惩机制，提高护理人员的执行能力。④加强护理人员对转运过程中突发事件的处置能力。将病人转运途中可能出现的突发情况逐一列举出来，如转运途中病人呼吸心搏骤停、呕吐窒息、舌后坠、再次意识消失等，针对这些情况制定处置的标准流程，反复模拟演练，使参与转运病人的每位护理人员能够按标准流程对突发情况进行处置。五、效果评价经过3个月的对策实施，再次对失效模式的RPN值进行评分，比较实施前后的RPN值。实施PDCA前后RPN值比较时间总RPN值RPN值实施前1708156+34实施后103478+21t值3.45P0.001由上面的表和图可以看到，本次活动按照PDCA的方法，首先明确质量改进的主题，构建实施项目研究团队，并制定医疗过程，再分解各个过程可能导致病人发生危险的因素，计算得出RPN值，找出最主要的危险因素，根据上述危险因素实施改进计划，从而逐步完善医疗过程。本研究结果显示：实施PDCA后，PACU病人转运过程中的RPN值较实施前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。实施前后总RPN值下降了40%，平均RPN值下降了50%，目标达成率和进步率也是相当可观的。通过PDCA循环理念的质量改进方法，降低了PACU的转运过程中的RPN风险值，减少了病人可能出现的不良事件的诱因，从而持续改进PACU的护理安全和质量。另一方面，下图是实施前后，对我们麻醉护士做的一个无形成果效果的统计分析，评分方法，每位参与者根据自身情况对项目中每个项目进行评分，最低分1分，最高分5分。从雷达图中可以看到，不管是专业技能还是沟通交流，我们的各项能力都得到了锻炼就和提升。六、标准化标准化了科室安全转运的制度和流程七、分析与总结计划与实施过程基本吻合麻醉恢复室（PACU）是实施全身麻醉的病人术后苏醒恢复的场所，在此过程中需要持续的监护病人的生命体征。当病人苏醒达到离开恢复室标准时，需要PACU护理人员送返病房。由于麻醉药物代谢仍然需要一定时间，加之手术的创伤等因素，在此期间常常会发生呼吸抑制、舌后坠、呕吐、出血等严重威胁病人生命安全的事件。护理人员转运病人的途中由于缺乏有效的监护设备及抢救措施，一旦发生上述不良事件，病人极易发生意外，甚至引起医疗纠纷。通过失效模式和效果分析法，应用前瞻性的流程评估方法，查找各个环节中的不安全因素，评估PACU病人转运过程中潜在的失效模式，提出整改措施，为提高PACU病人转运安全提供了参考,从而持续改进PACU的护理安全和质量，具有非常重要的意义。转运措施改进以后，能提早发现安全隐患，保障病人的医疗安全。另一方面，通过此次的活动，也提高了护士风险意识及病情评估能力，规范护理行为。改变护理理念，从被动护理转为主动护理，实现了护理工作质的飞跃，更好地保障了我院医疗安全工作。自2001年以来，JCI提出：获得JCI资质的医院需要定期公布最频繁发生的警戒事件信息，并应用质量管理工具对其进行改进，从而有效降低医疗不良事件的发生。2019年中国医院协会提出了的患者十大安全目标，其中目标三强化围手术期安全管理，目标六防范与减少意外伤害。以此为方向，我们更应群策群力，运用各种管理工具，持续改善医疗质量，保障患者的安全。