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颅脑手术后应激性溃疡的观察及护理目录常见的颅脑疾病的种类及并发症应激性溃疡病例讲解常见的颅脑疾病一、常见颅脑疾病脑脓肿颅内和椎管内肿瘤颅内血管性疾病1.颅内动脉瘤2.颅内动静脉畸形3.脑卒中的外科治疗也包括重型颅脑损伤术后常见的颅脑疾病二、术后常见并发症出血感染中枢性高热尿崩症应激性溃疡顽固性呃逆癫痫发作•应激性溃疡一、应激性溃疡简介应激性溃疡是指病人在遭受各类重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下出现胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。应激性溃疡是重症颅脑损伤的常见并发症,临床上死亡率高达30%~50%,严重影响患者的愈后。二、应激性溃疡的分类应激性溃疡应激性溃疡三、应激性溃疡的发生原理由于昏迷积分下降、机体缺氧、糖皮质激素的应用、手术禁食及创伤后的应激反应，使患者的胃肠道处于不同程度的抑制状态，黏膜缺氧水肿，胃肠道蠕动减慢、胃潴留、高分解代谢使机体处于负氮平衡状态，患者极易发生应激性溃疡。应激性溃疡四、应激性溃疡高危人群年龄＞55岁的患者；脑出血部位靠近丘脑和脑干区域者；大型肿瘤特别是位于脑干、下丘脑等部位手术者；既往有慢性胃病史或溃疡病史者；伤后或术后血压偏低者；应用激素治疗时间较长者等。应激性溃疡五、病情观察先兆症状的观察；严密观察患者的意识瞳孔及生命体征；正确估计出血量；准确记录出入量；观察出血有无停止及有无再出血倾向；应激性溃疡（1）先兆症状的观察：上消化道出血患者常有先兆症状：清醒患者可诉有腹胀、胃部不适、腹痛、频繁呃逆及呕吐咖啡色胃内容物；昏迷患者则表现为频繁呃逆、不明原因的躁动及呕吐咖啡样物；少数严重者可出现心慌、气促、血压下降、脉细速等。应激性溃疡（2）严密监测生命体征严密观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，及时进行抢救处理，病人在未出现呕吐与黑便之前，突然出现血压下降，脉搏细速，在排除外伤部位出血的情况下，首先考虑到应激性溃疡，有大量出血，应及时报告医生进行抢救。应激性溃疡（3）正确估计出血量保证输血、输液通畅，重型颅脑损伤合并应激性溃疡病人往往都有不同程度的意识障碍，因此临床上应根据血容量减少所致的临床表现后计出血量。若患者每日出血量达50-70ML可表现黑便，胃内出血量达250-300ML可导致呕血。如出血量超过1000ML或超过循环血量的20%临床上即出现急性周围循环衰竭的表现。因此护理要密切观察病人呕吐物的性质、气味、量的多少及呕吐次数：观察大便的颜色、性状和量；观察胃液的PH值及腹部的变化，尿量等情况。应激性溃疡（4）准确记录出入量尽早留置尿管，密切观察尿量变化。认真记录液体的出入量。如每小时尿量小于30ML为早期，且随着体重的加重尿量逐渐减少，应迅速建立静脉通路。应激性溃疡（5）观察出血有无停止及有无再出血倾向颅内外伤合并应激性溃疡所引起的出血不伴有绞痛，多是间歇性，多是由于旧出血处愈合而新的糜烂点又复出血之故，因此患者呕吐与黑便停止，大便潜血试验阴性后，如查体发现肠鸣音亢进，补充足量血容量，但血压、脉搏、中心静脉压仍不稳定，血常规及血红蛋白仍继续下降，尿量已正常而血尿素氮仍增高，表明有继续出血或再出血倾向。患者经保守治疗效果不佳，溃疡仍不愈合，有继续出血，应考虑施行手术治疗。应激性溃疡五、应激性溃疡的护理一般护理饮食护理口腔护理皮肤护理治疗措施应激性溃疡（1）一般护理患者入住重症监护室，绝对卧床休息抬高床头15-30º以利于静脉回流，减轻脑水肿，还可防止返流。保持呼吸道通畅，大量呕吐者取侧卧位。密切观察神志瞳孔及生命体征变化，及时纠正低血压。应激性溃疡（2）饮食护理合理调节饮食，饮食原则：既不诱发或加重出血又有利于病情康复，溃疡初期要禁饮食，待病情控制后无出血倾向给予清淡无刺激的温凉流食，根据病情逐步改为半流食，后改为软食。饮食要给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物，禁食高纤维及刺激性食物。应激性溃疡（3）做好口腔护理呕吐病人要及时清理口腔内残留血液，清醒病人可协助给予生理盐水漱口，昏迷病人给予生理盐水棉球擦洗口腔每日两次，同时观察口腔内有无溃疡感染，以便于及时对症处理。应激性溃疡（4）做好皮肤护理出现柏油样大便的患者，做好臀部皮肤护理，防止糜烂，每次便后给予温水洗净，用鞣酸软膏涂在肛门周围。应激性溃疡（6）治疗措施正确的护理能够降低应激性溃疡的发生，但不能避免。一旦应激性溃疡的发生，应采取以下治疗措施：胃肠减压胃内降温止血药物止血应激性溃疡（1）胃肠减压提倡早期留置胃管(48h)，抽吸胃内容物，以便发现胃内容物的变化也可减轻胃内张力及胃黏膜缺血，还能刺激伤后胃粘膜细胞的增殖与修复。应激性溃疡（2）胃内降温止血通过胃管给予10-14℃冷盐水洗胃，使胃内血管收缩，血流减少，同时可使出血部位纤溶酶活性减弱，从而达到止血目的。应激性溃疡（3）药物止血通过胃管给予冰盐水100ml并加去甲肾上腺素和云南白药交替胃管注入，保留30min;给予静脉注射奥美拉唑注射液；静脉注射或肌肉注射蛇毒血凝酶；静脉输入西咪替丁等药物；补充血容量做交叉配血试验，随时准备输入新鲜血液。病例一患者贾列萍，女，53岁，入院时诊断脑出血并破入脑室，术后第14天，夜间自肛门排出大量暗红色血便，胃内未抽出咖啡色液体，晨起再次自肛门排出中等量血便，查体患者意识障碍较前加重，双侧瞳孔等大正园，直径约3.0mm，对光反应均灵敏，血压低，结膜苍白，小便正常。病例一该病人此时诊断？该如何处理？谢谢大家!宝鸡中心医院-神经外科张园梅