成人手术后疼痛处理专家共识(2017)

成人手术后疼痛处理专家共识（2017）副标题前言▪疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验,或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。▪根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间,疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。▪急性疼痛持续时间通常短于1个月,常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关;慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛,可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。手术后疼痛对机体的不良影响(一)手术后疼痛是急性伤害性疼痛▪手术后疼痛(postoperativepain)是手术后即刻发生的急性疼痛,包括躯体痛和内脏痛,通常持续不超过3~7d,常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术,有时镇痛需持续数周。手术后疼痛对机体的不良影响▪手术后疼痛是伤害性疼痛,如果不能在初始状态下被充分控制,则可能发展为慢性疼痛(CPSP),其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。▪神经病理性疼痛是由感觉神经受损,导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛,常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现,并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。手术后疼痛对机体的不良影响▪从腹股沟疝修补术到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛,亦可为轻或重度疼痛,持续达半年甚至数十年。▪CPSP形成的易发因素包括:手术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术;术中或手术后损伤神经;采用放疗、化疗。其中最突出的因素是手术后疼痛控制不佳和精神抑郁。▪药物治疗,非药物的方法如针刺、音乐、浮针、心理治疗等的疗效和指征仍待进一步确定。手术后疼痛对机体的不良影响(二)手术后疼痛对机体的影响▪手术后疼痛是机体受到手术(组织)损伤后的一种反应,包括生理、心理和行为等。虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用,但不利影响更值得关注。▪有效的手术后镇痛,不但减轻患者的痛苦,有利于疾病的康复,还有巨大的社会和经济效益。手术后疼痛对机体的不良影响1.短期不利影响(1)氧耗量:交感神经系统的兴奋增加全身氧耗,对缺血脏器有不良影响。(2)心血管功能:心率增快,血管收缩,心脏负荷增加,心肌耗氧量增加,冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加。手术后疼痛对机体的不良影响(3)呼吸功能:手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧,使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制,引起手术后肺功能降低,特别是上腹部和胸部手术后;疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽,无法清除呼吸道分泌物,导致肺不张和手术后肺部并发症。手术后疼痛对机体的不良影响(4)胃肠运动功能:导致胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复延迟。(5)泌尿系统功能:尿道及膀胱肌运动力减弱,引起尿潴留。(6)骨骼、肌肉和周围血管:肌张力增加,肌肉痉挛,限制机体活动;促发深静脉血栓甚至肺栓塞。手术后疼痛对机体的不良影响(7)神经内分泌及免疫:神经内分泌应激反应增强,引发手术后高凝状态及免疫炎性反应;交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加,合成代谢性激素分泌降低;抑制体液和细胞免疫。手术后疼痛对机体的不良影响(8)心理情绪:可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧;也可造成家属恐慌、手足无措的感觉。(9)睡眠:睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影响。手术后疼痛对机体的不良影响2.长期不利影响(1)手术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。(2)手术后长期疼痛(持续1年以上)是心理、精神改变的风险因素。疼痛强度和治疗效果评估▪疼痛评估包括对疼痛强度的评估,对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估,对治疗效果和副作用的评估,患者满意度的评估等。在急性疼痛中,疼痛强度是最重要的评估之一。疼痛强度和治疗效果评估(一)疼痛强度评分法(1)视觉模拟评分法(VAS):一条标尺,患者面无任何标记,医师面为1~100mm刻度,一端标示“无痛”,另一端标示“最剧烈的疼痛”,患者根据疼痛的强度标定相应的位置,由医师确定其分值。疼痛强度和治疗效果评估(2)数字等级评定量表(NRS):用0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,由患者指认,0为无痛,10为最剧烈疼痛,4以下为轻度痛(不影响睡眠),4~7为中度痛,7以上为重度痛(导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)。疼痛强度和治疗效果评估(3)语言等级评定量表(VRS):将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。(4)Wong-Baker面部表情量表:由6张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成(图1)。这种方法适用于交流困难的人群,如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者,但易受情绪、文化、教育程度、环境等因素的影响,应结合具体情况使用。疼痛强度和治疗效果评估疼痛强度和治疗效果评估(二)治疗效果评估▪应定期评价药物或治疗方法疗效和不良反应,尤其应关注生命体征的改变和是否出现患者难以忍受的副作用,并据此做出相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。疼痛强度和治疗效果评估▪评估原则包括:(1)评估静息和运动时的疼痛强度,只有运动时疼痛减轻才能保证患者手术后躯体功能的最大恢复。(2)在疼痛未稳定控制时,应反复评估每次药物和治疗方法干预后的效果。原则上静脉给药后5~15min、口服用药后1h,药物达最大作用时应评估治疗效果;对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。疼痛强度和治疗效果评估(3)记录治疗效果,包括不良反应。(4)对突发的剧烈疼痛,尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估,并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓和肺栓塞等情况做出及时诊断和治疗。疼痛强度和治疗效果评估(5)疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用NRS评分或VAS评分,0为十分满意,10为不满意。▪作为手术后镇痛治疗小组的一项常规工作,评估疼痛定时进行,如能绘制出疼痛缓解曲线,则可更好记录患者的疼痛和镇痛过程。手术后疼痛的管理和监测(一)目标▪急性疼痛管理的目标有:①在安全的前提下,持续、有效镇痛;②无或仅有易于忍受的轻度不良反应;③最佳的躯体和心理、生理功能,最高的患者满意度;④利于患者手术后康复。手术后疼痛的管理和监测(二)管理模式和运作▪有效的手术后镇痛需由团队完成,成立全院性或以麻醉科为主,包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理组(APS)或各种多学科联合手术后疼痛管理团队(PMDT),能有效提高手术后镇痛质量。手术后疼痛的管理和监测▪工作范围和目的包括:①治疗手术后疼痛、创伤和分娩痛,评估和记录镇痛效应,处理不良反应和镇痛治疗中的问题;②推广手术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法,即包括团队人员的培养,也包括患者教育;③提高手术患者的舒适度和满意度;④减少手术后并发症。手术后疼痛的管理和监测▪良好的手术后疼痛管理是保证手术后镇痛效果的重要环节,在实施时应强调个体化治疗。▪疼痛治疗团队不但要制定镇痛策略和方法,还要落实其执行,检查所有设备功能,评估治疗效果和副作用,按需作适当调整,制作表格记录手术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静和运动(如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼)时的疼痛评分(VAS或NRS)、镇静评分及相关不良反应。手术后镇痛原则和镇痛方法▪手术后疼痛治疗的目的是在安全的前提和最低副作用的前提下达到良好的镇痛并且患者的满意度高。应注意不少患者容易耐受中等以下疼痛,但难以耐受中度以上的恶心呕吐、头晕等可能和镇痛药物有关的副作用。手术后镇痛原则和镇痛方法(一)多模式镇痛▪联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药,作用于疼痛传导通路的不同靶点,发挥镇痛的相加或协同作用,又由于每种药物的剂量减少,副作用相应减轻,此种方法称为多模式镇痛。▪除日间手术和创伤程度小的手术仅用单一药物或方法即可镇痛外,多模式镇痛是手术后镇痛,尤其是中等以上手术镇痛的基石。手术后镇痛原则和镇痛方法▪常采用的方法包括:①超声引导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合;②外周神经阻滞和/或伤口局麻药浸润+对乙酰氨基酚;③外周神经阻滞和/或伤口局麻药浸润+NSAIDs药物或阿片类药物或其他药物;④全身使用(静脉或口服)对乙酰氨基酚和/或NSAIDs药物和阿片类药物及其他类药物的组合。手术后镇痛原则和镇痛方法▪作用机制不同药物的联合应用包括阿片类、曲马多、NSAIDs类等。术前使用普瑞巴林或加巴喷丁,特异性COX-2抑制剂以及α2肾上腺素能受体激动药,氯胺酮等也可能减轻手术后疼痛并有节阿片和抑制中枢或外周疼痛敏化作用。手术后镇痛原则和镇痛方法▪有研究证明手术前使用氟比洛芬酯也有抑制中枢敏化作用,是否其他NSAIDs药物术前使用可以制止中枢敏化仍有待进一步证明。▪虽然有手术前使用硫酸镁、局麻药中加肾上腺素、碱化局麻药等增强手术后镇痛或减少手术后阿片类药物用量的报告,但其作用效能和合适的剂量配伍未确定。手术后镇痛原则和镇痛方法(二)局部给予局麻药▪局部给予局麻药包括三种方法:切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药。在手术后早期,未使用抗凝药和抗栓药以及无出血倾向的患者,若术中采用硬膜外麻醉,手术后可延用硬膜外镇痛。手术后镇痛原则和镇痛方法▪硬膜外镇痛效果确切,制止手术后过度应激反应更加完全,也有助于预防心脏缺血(胸段脊神经阻滞)或有助于预防下肢深静脉血栓的形成,硬膜外镇痛常采用局麻药复合高脂溶性阿片类药物(如芬太尼或舒芬太尼)的方法,可达到相应平面的脊神经镇痛,且很少引起脑神经的副作用。手术后镇痛原则和镇痛方法▪如椎管内镇痛使用局麻药加低脂溶性吗啡(1~3mg/次)可达到几乎全部脊神经分布范围的镇痛,应注意偶可发生迟发性的呼吸抑制(吗啡随脑脊液上行到呼吸中枢所致)。椎管内镇痛不用于手术后早期使用抗凝或抗栓药物的患者。▪手术后切口局部浸润可明显减少手术后镇痛药物的使用,但依赖于外科医师的配合。超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSAIDs药物或阿片类药物是四肢和躯体部位手术后镇痛的主要方法之一。手术后镇痛原则和镇痛方法(三)全身给药1.口服给药。▪适用于神志清醒的、非胃肠手术和手术后胃肠功能良好患者的手术后轻、中度疼痛的控制;可在使用其他方法(如静脉)镇痛后,以口服镇痛作为延续;用作多模式镇痛的组分。▪口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点,但因肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合,生物利用度不一。手术后镇痛原则和镇痛方法▪药物起效较慢,常在术前即用药。若在术后应用,只限于胃肠道功能良好的患者。调整剂量时既应考虑药物到达血液和达峰时间,又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积。▪禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者。手术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。手术后镇痛原则和镇痛方法2.皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药。▪肌注给药起效快于口服给药。但注射痛、单次注射用药量大、副作用明显,重复给药易出现镇痛盲区,不推荐用于手术后镇痛。▪皮下给药虽有注射痛的不便,但可通过植入导管较长时间给药。▪胸膜腔和腹膜腔给药镇痛作用不确实,又易发生局麻药中毒,不推荐常规使用。手术后镇痛原则和镇痛方法3.静脉注射给药。①单次或间断静脉注射给药。适用于门诊手术和短小手术,但药物血浆浓度峰谷比大,镇痛效应不稳定,对手术后持续疼痛者,需按时给药。对静脉有刺激的药物,静脉炎为常见并发症。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多、阿片类药物(包括激动药和激动拮抗药)的注射剂。手术后镇痛原则和镇痛方法▪②持续静脉注射给药。用等渗盐水或葡萄糖液稀释后持续给药。一般先给负荷量,阿片类药物最好以小量分次注入的方式,滴定至合适剂量,达到镇痛效应后,以维持量或按药物的作用时间维持或间断给药。由于手术后疼痛阈值会发生改变,药物恒量输注的效应不易预测,更主张使用患者自控方法。手术后镇痛原则和镇痛方法4.患者自控镇痛(PCA)▪PCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击(弹丸)剂量及时控制爆发痛,并有用药个体化、患者满意度高等优点,是目前手术后镇痛最常用和