头痛的诊治

头痛的诊治丽水市中心医院头痛定义头痛：指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛颅面痛：头颅下半部，如面部、舌部和咽部的疼痛头痛分类根据（IHS-ICD－II,2004）分：原发性头痛——四大类：１、偏头痛；２、紧张型头痛；３、丛集性头痛和其它三叉神经性头痛；４、其它不可分类的原发性头痛继发性头痛：如外伤、颅内外血管病、非血管性颅内疾病、物质或其戒断、感染、内环境紊乱、头面部结构病变、精神疾病等所致的头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其它头痛:如痛性眼肌麻痹等偏头痛偏头痛（Migraine）是一种具有发作性、周期性和家族性特征的一侧或两侧搏动性头痛，属于神经血管功能障碍所致的原发性头痛好发年龄以20-45岁，发病随年龄呈逐渐下降趋势女性多于男性，男女比例为1：2-3患病率：2007年美国，77879人的研究结果：年患病率11.77%，男性5.6%，女性17.1%，年发病率约20/1万偏头痛分型2004年，国际头痛协会（InterntionalHeadacheSociety,IHS）推出了第二版头痛疾病的国际分类（ICHD－II）将偏头痛分为六类：无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征、视网膜性偏头痛、偏头痛的并发症、很可能的偏头痛。与对1988年IHS第一版分类相比，对有先兆偏头痛重新进行了分类，同时去除了眼肌型偏头痛（被归入颅神经疾病的一种），增加了慢性偏头痛的诊断无先兆偏头痛（曾称普通偏头痛）诊断标准（1）头痛特点：符合单侧性；搏动性；中重度；随日常活动加重或头痛时避免散步、上楼等日常活动）四项中的二项以上；（2）头痛发作持续时间：4～72h；（3）头痛期间伴随症状：有恶心和或呕吐、畏声畏光中的一组以上；（4）头痛发作次数：有5次以上特点的头痛发作；（5）排出标准：不能归因于其它疾病有先兆偏头痛（即典型偏头痛）有先兆偏头痛（即典型偏头痛）又分6个亚型1、伴典型先兆的偏头痛性头痛2、伴典型先兆的非偏头痛性头痛3、典型先兆的不伴头痛4、家族性偏瘫性偏头痛（FHM）5、散发性偏瘫性偏头痛6、基底型偏头痛（曾称基底动脉型偏头痛、基底性偏头痛）偏头痛的治疗急性头痛处理：目的是迅速缓解疼痛、消除伴随症状并恢复日常功能生活方式调节与预防药物治疗：目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性期发作治疗的疗效急性期用药原则根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况及其他因素综合考虑。可采用阶梯法选药，首选NSAIDs，效果不佳，再改用偏头痛特异性药物。亦可分层选药，轻中度头痛、严重头痛但以往发作对NSAIDs反应好者选择NSAIDs；中重度头痛、对NSAIDs反应差直接选用偏头痛特异性药物。有严重的恶心和呕吐时，选用胃肠外给药更佳。急性期治疗应尽早开始儿童偏头痛发作宜使用一般止痛剂，首选对乙酰氨基酚急性期非特异性治疗药物非特异性治疗药物包括：（1）非甾体类抗炎药（NSAIs），如对阿司匹林、布洛芬、萘普生等，适用于轻度偏头痛患者，可作为偏头痛急性发作的首选药物；（2）止吐剂等（3）巴比妥类、苯二氮卓类等镇静药，如可使病人镇静、入睡，醒转后偏头痛已消失；（4）阿片类药物；（5）其它急性期特异性治疗药物特异性治疗药物有：曲坦类药物：为选择性5-HT1B/1D激动剂，近年来偏头痛治疗最大的进步在于曲坦类药物的应用麦角胺制剂：非选择性5-HT受体激动剂，同时还作用于其它受体如5-HT1A/2A受体、多巴胺和肾上腺能受体，较曲坦类更易造成心血管副作用，现已少用顽固性偏头痛治疗肾上腺皮质激素：对难以缓解的偏头痛持续状态可有戏剧性效果。如地塞米松20mg缓慢静脉注射，1小时内偏头痛缓解率为72%。机制可能是减少某些递质如5-HT、前列腺素及单胺类物质的释放，减轻炎症反应丙戊酸钠：静注300mg，可使1/2患者的偏头痛发作在30分钟内缓解或减轻高压氧治疗：其机理可能通过增加脑组织血氧含量，改善脑组织缺氧状态，同时降低二氧化碳分压，阻止血管扩张，减轻组织水肿，并作用于5-HT系统和影响周围神经肽含量，从而缓解和消除头痛肉毒毒素A局部注射星状神经节阻滞预防用药适应症近3个月平均每月发作至少2次或头痛日超过4d急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗每周至少使用2次以上的镇痛药物特殊类型的偏头痛、先兆期过长的偏头痛或偏头痛梗死月经性偏头痛患者的倾向预防用药原则（1）排除止痛药物的滥用；（2）循证地选择疗效确切且不良反应少的药物；（3）从小剂量开始，逐渐加量；（4）在4—8周内综合评估疗效；（5）应坚持足够的疗程，一般为3—6个月；（6）确立正确的预防期望有助于提高治疗顺应性（7）个体化原则预防治疗常用药物β受体阻滞剂——抑制去甲肾上腺素释放，延缓蓝斑神经元点燃，调节5-HT系统，能其中普萘洛尔有较多的循证医学证据钙离子拮抗剂——抑制血管平滑肌收缩，降低5-HT释放，干预CSD传导，和神经血管炎症，预防神经元缺氧，其中盐酸氟桂利嗪循证医学证据较多抗癫痫药，如丙戊酸和托吡酯三环类抗抑郁药，如阿米替林5-HT拮抗剂，如苯噻啶其他：大剂量维生素B2、镁剂、肉毒素A局部注射及中药丛集性头痛分类国际头痛协会（IHS）推出了第二版头痛疾病的国际分类（ICHD－II）将丛集性头痛分为两类：阵发性丛集性头痛（EpisodicClusterHeadache,ECH)：头痛发作持续1周至1年的丛集期，丛集期之间由持续至少一个月的缓解期分隔；慢性丛集性头痛（ChronicClusterHeadache,CCH)：几乎每天均有头痛发作，持续1年以上而无缓解期或缓解期少于1月丛集性头痛诊断标准1、严重单侧眼眶周围疼痛，持续15～180分钟；2、头痛时至少伴随一下症状之一：同侧结膜充血和或流泪、同侧鼻充血和或流涕、同侧眼睑水肿、同侧前额及面部出汗、同侧瞳孔缩小和或上睑下垂、躁动不安；3、发作频率：两天发作1次至每天发作8次；4、至少有5次以上具备以上特点的头痛；5、排出标准：不能归因于其它疾病丛集性头痛急性期治疗首选吸纯氧15分钟以上，氧流量至少7L/min，6mg舒马曲坦皮下注射（疼痛剧烈故选择起效快的剂型），10分钟起效，注意事项同偏头痛治疗。麦角胺（气雾剂），缺血性心、脑血管病患者、高血压、肝肾功能不全以及孕妇均不宜使用。利多卡因滴鼻能消除一次发作。丛集性头痛预防治疗去除诱因；抗组织胺药物：苯海拉明、异丙嗪等；钙拮抗剂：维拉帕米120mg,3-4次/日。碳酸锂：起始量300mg/d，在预期头痛前数小时服用，数天加至300mg/d，2次/日，但要经常检测血药浓度，使之保持在0.7-1.2mg/L；激素：强的松、地塞米松、甲强龙，可口服或静滴；其它药物：托吡酯、苯噻啶等。手术治疗：药物无效的CCH，可选择手术治疗紧张型头痛分类紧张型头痛包括偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛、慢性紧张型头痛；很可能的紧张型头痛偶发性紧张型头痛诊断标准A.以前至少有10次符合以下B-D标准的头痛发作.平均每月发作少于1天（每年少于12天）B.头痛持续时间30分钟-7天C.至少有以下2个疼痛特点:（1）双侧头痛（2）呈压迫性或紧束样疼痛（非搏动性）（3）轻或中等强度（4）爬楼或类似活动后疼痛不会加重偶发性紧张型头痛诊断标准Ｄ、符合以下两条：１、没有恶心或呕吐（可有厌食）２、无畏光和厌声（可有其中一项，但一般没有）Ｅ、必须排除其它继发性头痛，特别是颅内压增高性疾病。头痛特点不会改变，神经系统检查及辅助检查无特异发现频发发作性紧张型头痛诊断标准与偶发紧张型头痛类似发作10次以上，平均每月发作≥1天＜15天（每年≥12天＜180天）3个月以上慢性紧张型头痛诊断标准慢性紧张型头痛：每次头痛持续30分钟至7天，至少发作10次以上，平均每月发作≥15天（每年≥180天）3个月以上紧张型头痛治疗非药物治疗：去除心理因素，松弛治疗、物理疗法、生物反馈等；药物治疗：一般止痛剂如阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物，适用于发作性TTH，特别是偶发性，但要避免造成药物滥用性头痛紧张型头痛预防治疗预防性治疗适用于频发性及慢性TTH，具体有：(1)抗抑郁药：主要是三环类:阿米替林、多虑平等，也可使用SSRIs(2)肌松剂：乙哌立松（妙纳）、巴氯芬等（3）抗癫痫药，如丙戊酸（4）肉毒素A局部注射对于下述头痛诊断应慎重有生以来第一次或最重的头痛50岁以后才发生的头痛有阳性体征的头痛症状和体征进行性加重头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重从睡眠中痛醒头痛的性质发生变化有下列发现的，需腰穿首发的或最严重的头痛头痛伴发热或其它症状和体征具有危险因素的亚急性或进行性头痛在MRI影像上有弥漫性脑膜增强的直立性头痛突发头痛，脑膜刺激征阳性，怀疑蛛血，而头颅CT正常者Case1女性,31岁，教师，从十几岁开始，每个月大约三次鼻源性头痛，表现一侧眼眶后压迫性、搏动性头痛，中重度，伴恶心、畏光、畏声、鼻塞，有时伴流涕，活动后加重，天气变化及月经可诱发。病人诉说母亲及一姐妹有鼻源性头痛病史。治疗鼻窦疾病的药物可减轻头痛。头痛大约持续24小时，并需要卧床休息。过去史有多次发作焦虑病史，有特发性震颤史神经系统检查无异常发现诊断是什么？推介何种治疗？1.该患者鼻源性头痛正确吗？是普通型偏头痛，其头痛特征在偏头痛中的比例：单侧60%，搏动性85%，中重度80%，恶心80%，畏光和畏声80%。2.鼻塞、流涕与头痛有关系吗？45%的偏头痛患者在发作时会有至少一个自主神经症状（流泪、眼发红、上睑下垂、眼睑浮肿、鼻充血、流涕）3.患者头痛有何诱发因素？85%的偏头痛病人有诱发因素，50%的女性诉月经是一个诱发因素，约50%的偏头痛诉天气是诱因。另外睡眠不足，强光，饥饿，饮酒常见。4.有广泛性焦虑和特发性震颤，与偏头痛有关系吗？是的，许多疾病与偏头痛共患倾向，不是巧合，包括：卒中、癫痫、雷诺综合症、特发性震颤、焦虑抑郁，二尖瓣脱垂，卵圆孔未闭等Case2女性，74岁，头痛每天间断发作20天，位于右侧眶后，右半侧头部和右颈枕部，程度重，性质为锤击样，紧压感，有后颈部同样也有紧压感，服用扑感敏略有缓解。患者睡眠差，多梦，自觉可能有低热，并诉吃饭时右颞下颌关节疼痛。无肩背部疼痛、关节痛。神经系统检查无异常发现诊断是什么？应行什么检查？推介何种治疗？头颅MRI正常，血沉97mm/h，诊断颞动脉炎，给予强的松片60mgqd，24小时内症状消失，一周复查血沉55mm/h，强的松减量使用颞动脉炎:60-90%出现头痛，38%有下颌活动受限，50%颞动脉搏动正常，且没有压痛。10-36%血沉正常，血沉增高者常在75mm/h左右，CRP也常明显增高Case360岁，女性，有30年的发作性眩晕病史，发作时视物旋转，伴有恶心，每年约2次，每次约持续1天。眩晕可发作在夜间将患者从睡梦中惊醒，也可发生在早上醒来后。不伴有头痛、耳闷感、耳鸣及听力丧失。电测听提示双耳轻度高频听力减低。患者从十几岁时每年会出现几次严重头痛，头痛特点为单侧、搏动性、伴畏光畏声，无先兆，无恶心，头痛可持续一整天。对乙酰氨基酚可减轻头痛。有高血压病史神经系统检查无异常发现诊断是什么？应行什么检查？推介何种治疗？患者符合偏头痛眩晕(MV)该病女：男约3:1，偏头痛发病时间常早于MV时间，也可多年无头痛发作后出现MV发作。眩晕持续时间多变，可以几秒到几小时，甚至几天。眩晕持续少于5分钟占20~30%，5~60分钟占10~30%，几小时到几天约20~50%眩晕症状包括旋转性，位置性，其它自身错觉或外界物体运动感眩晕发作可在头痛前，头痛后，或同时发生，也可不伴头痛Case424岁女性，18岁开始反复头痛。头痛总在右侧、以右眼一阵阵的剧痛开始，可放射至右侧上颌和右耳后方。有时，在头痛数分钟前，感觉右侧颈根部紧缩和疼痛。无先兆。疼痛急剧而且严重，持续5~15分钟。每1~2小时会再发作，在一天内最多可有24次发作。有时从睡眠中痛醒。