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B513秦金燕吕卓霖周圆刘博弘孙晋源大黄牡丹汤1肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。大黄牡丹汤：大黄四两牡丹一两桃仁五十个瓜子半斤芒硝三合[大黄12克牡丹皮3克桃仁9克冬瓜仁30克芒硝9克(熔化)]上五味，以水六升，煮取一升。去滓，内芒硝，再煮沸。顿服之，有脓当去；如无脓，当下血。2病机：热毒聚肠，瘀热内结少腹肿痞，按之即痛如淋：气血瘀滞，经脉不通（病变在大肠）小便自调：非膀胱病变时时发热，自汗出，复恶寒：大肠与肺相表里，肺合皮毛脉迟紧者，脓未成，可下之：热壅血瘀，气血运行迟滞，同时正气未虚脉洪数者，脓已成，不可下也：热盛肉腐成脓3关于“有脓当下，如无脓，当下血”的争议1.大多数医家认为此方用于肠痈初起尚未成脓者。如《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此时若脉迟紧，邪热正蚀血肉，为正在酿脓之兆，其脓未成，可以大黄牡丹汤下之，当下出瘀血。其脉洪数，热邪腐脓已成，热势复张于脉中……完全成脓者，方不可服。”2.有一些医家认为此方既可用于无脓者，亦可用于脓已成者。方后注明言“有脓当下，如无脓，当下血”，指脓已成者，服药后下脓或泻下；脓未成者，服药后下瘀血。清代医家尤怡与杨旭杰所著的《金匮要略心典》即曰：“大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血。”4治法：清热解毒，排脓消痈佐药：冬瓜仁——甘寒，清肠利湿，排脓散结。诸药合用，共奏泻热破瘀、散结消肿之功。大黄丹皮君药泻瘀热之结荡涤实热，推陈致新（助大黄）活血破瘀，泻热散结（助君药）芒硝桃仁苦寒攻下，泻肠中湿热郁结而去瘀咸寒，泻热导滞，软坚散结辛苦微寒，凉血化瘀，消肿“疗痈疮”苦平破血臣药5现代运用现代研究发现，本方具有抑菌、杀菌、消炎、镇痛、增强阑尾壁血液循环、加强肠蠕动等作用。本方现代多用于治疗急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肝脓肿、肺脓疡、子宫附件炎、盆腔炎、输精管结扎术后感染等，凡以瘀热毒盛、腑气不通者，均可用本方予以治疗，但以实热瘀滞证疗效尤佳。若急性阑尾炎腹痛明显，加白芍、乳香、没药；脓成未溃加白花蛇舌草、败酱草、薏苡仁；有肿块集结不散加穿山甲、皂角刺。6薏苡附子败酱散与大黄牡丹汤对比薏苡附子败酱散大黄牡丹汤病变阶段脓已成脓未成病机热毒结聚，肉腐成脓，郁遏阻气热毒聚肠，瘀热内传主症身甲错，腹皮急，按之濡，如肿块，腹无积聚，身无热，脉数少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，脉迟紧治法排脓消痈，清热解毒，通阳散结清热解毒，逐瘀消痈药物组成薏苡，附子，败酱大黄，牡丹，桃仁，瓜子，芒硝方药特点轻用附子为佐，辛热破滞，振奋阳气急用苦寒攻下，使痈毒淤血从大便得泄7病案实例张某，男，21岁。患者凌晨4时出现右下腹疼痛，于北京民航医院查体：发热不明显，二便调。腹部平软，麦氏点压痛（+）。辅助检查：血常规示白细胞总数17.9×109/L。尿常规镜下可见白细胞2个。腹部B超提示：右下腹阑尾可见一2.5cm×1.8cm欠均匀偏低回声，外形欠规则，边界欠清，可见点状血流信号，阑尾炎可能性大。民航医院建议住院手术治疗。刻下右下腹持续疼痛，阵发性加剧，腹部平软。口干，汗多，纳可。脉细，舌淡红，苔根薄黄腻。8证属瘀热阻滞，治以大黄牡丹汤原方：大黄9克丹皮9克桃仁12克冬瓜子30克芒硝9克3剂，水煎服2010年5月7日三诊：患者诉服药1煎后即疼痛减轻，1剂药物服完已基本无疼痛，服药2剂后疼痛完全消失。9谢谢观看10