高血压合理用药最新要点讨论

高血压合理用药最新要点讨论顼志敏XuZhimin高血压新定义高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素ASH，2005.5.16VHPVasculardiseaseHypertensionPrevention降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件降压达标减少事件根本关键目的收益1、高血压治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证医学改善生活质量血压目标所有患者140/90140/90糖尿病/肾病130/80(DM)130/80冠心病：130/80mmHg(2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下高血压患者的心血管风险分层血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害2007欧洲高血压指南降压治疗与心血管危险控制基本观点临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血管病发生率。降压治疗的益处主要来自血压降低本身，也存在降压外作用（10-15%？）。益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、药物的不利作用的影响。2、治疗策略（中国）几周内逐渐降血压至目标,更长/更短期间？推荐长效药物制剂，持续24小时、T/P50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法治疗策略启动高血压的治疗条件2005年高血压指南检查病人、危险评估，进行临床判断低危观察数月，再决定治疗中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗3、药物治疗战略理念3-1用药模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s3-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)ESC/ESH指南推荐联合ESC/ESH2003ESC/ESH2007实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合3-32007ESC/ESH指南推荐联合:①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。4抗高血压主药的针对性：4-1强适应证（2003JNC7）利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心衰OMI后OOOCAD高危OODMO慢性肾病OOOO预防脑卒中复发OOOO4-2、长效钙通道阻滞剂——2007欧洲高血压指南没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。中国高血压人群临床特点约1/10男性患者有嗜酒行为最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人所占比例很高中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:12730102030405060知晓率治疗率控制率百分比(%)北部地区南部地区0102030405060知晓率治疗率控制率农村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0中国台湾地区人群高血压控制率(2003年抽样调查资料)0%20%40%60%80%100%男性女性知晓率治疗率控制率59%79%47%64%21%29%百分比(%)ACEI,13%ARB,22%CCB,46%利尿剂,6%β阻滞剂,13%ARB-Combo,5%ACEI,9%ARB,27%CCB,36%利尿剂,4%α阻滞剂,6%β阻滞剂,13%ACEI,17%ARB,23%CCB,41%利尿剂,4%其他,5%β阻滞剂,10%CCB:中国人群使用最多的降压药种类imschpa2007q2mat香港大陆台湾钙拮抗剂治疗高血压的长处老年和低肾素活性患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体抗炎药不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用强效降压CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议---不同CCB差别很大长效CCB进入指南的临床研究和循证证据0300600900120015001800210024002700苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片PUBMED索引文献数量***ESH/ESC高血压指南*检索关键词：分别用amlodipine、nifedipinegits、felodipineextendedrelease在PubMed检索；检索日期：2008年3月12日25292381360102030405040处8处11处苯磺酸氨氯地平研究硝苯地平控释片研究非洛地平缓释片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平临床研究高达40处ESH/ESC高血压指南苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择应用比例0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%美国德国法国意大利日本韩国苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片IMS2007Q4MAT4-3、ACEI优先适应证：——2007欧洲高血压指南心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等4-4、ARB优先适应证：——2007欧洲高血压指南1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征ACEI/ARB类药物的绝对禁忌证妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄5、如何选择最佳联合方案:①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。ACCOMPLISH研究结论（1）在研究进展到60%时,提前到达预先设定的有效性指标,因此研究提前中止.平均研究观察30个月后,总体血压控制率从37%增加到80%平均SBP从145下降到130mmHg50%患者只用单药复方治疗控制血压.经过平均39月的随访,CCB+ACEI优于ACEI+利尿剂CV发病率/致死率下降20%(p=0.0002)CV一级硬终点(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007)氨氯地平/ACEI联合治疗更显著降低心血管发病率和死亡率KennethJamersonetal.57thannualscientificsessionofACC至首发CV事件的时间(天)主要终点：心血管发病率与死亡率；中期数据2008年3月累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氢氯噻嗪(n=5733)ACEI/氨氯地平(n=5713)650526P=0.0002.00.02.04.06.08.10.12.14.160200400600800100012001400危险降低20%2008ACCOMPLISH研究结论（2）ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分结果1：•比雷米普利组，平均BP多降：在替米沙坦组0.9/0.6mmHg；2药合用组2.4/1.4mmHg.•试验结束时,3组间主要复合终点相同(心血管死亡,MI，卒中,或心衰住院).%:雷16.5；替16.7；合16.3.Riskratio(95%CI):替vs雷1.01(0.94–1.09);合vs雷0.99(0.92–1.07);•比雷米普利组，在替米沙坦组：咳嗽、血管性水肿较少，低血压症较多；在2药合用组：低血压症、晕厥、肾功不全及高血钾发生率较高，而且需透析的风险有增加趋势.ONTARGET—2008ACC结果2：•比雷米普利组(11.8%)，全因死亡无差别：在替米沙坦组(11.6%)，Riskratio(95%CI):0.98(0.90–1.07)2药合用组(12.5%)：1.07(0.98–1.16)比雷米普利组(7%)，心血管病死亡无差别：在替米沙坦组(7%)，Riskratio(95%CI):1.00(0.89–1.12)2药合用组(7.3%)：1.04(0.93–1.17)•比雷米普利组(10.2%)，肾功能受损：在替米沙坦组10.6%)，Riskratio(95%CI):1.04(0.96–1.14)2药合用组(13.5%)：1.33(1.22–1.44)ONTARGET—2008ACCTRANSCEND研究结果替米沙坦组对照组替米沙坦组vs对照组N(%)N(%)RR(95%CI)P值N29542972第一终点/主要结果心血管死亡,心肌梗死,卒中,充血性心衰住院465(15.7%)504(17.0%)0.92(0.81-1.05)0.216第二终点/次要结果（HOPE研究主要结果）心血管死亡,心肌梗死,卒中384(13.0%)440(14.80%)0.87(0.76-1.00)0.048TRANSCEND研究的主要医学结论1.心血管事件高危患者在TRANSCEND研究中接受到了比HOPE研究中更佳的背景治疗的保护，年事件发生率明显更低。2.因安慰剂对照组可以服用血管紧张素受体拮抗剂以外的降压药物，两组间的血压差别仅为4.2/2.2mmHg。替米沙坦使主要终点事件发生率下降8%(p=0.21,NS)。3.与对照组相比，替米沙坦使心血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点发生率（HOPE主要终点）显著下降13%(p=0.048)。对心血管保护程度与在ONTARGET和HOPE中的结果相似。4.与对照相比，替米沙坦没有更多减少因心力衰竭而住院的情况发生。可能由于对照组已合用大量利尿药、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。5.与对照组相比，替米沙坦使所有心血管原因入院率显著降低(894vs980;p=0.025)。6.替米沙坦耐受性好，坚持服用多(639vs.705;p=0.055)。3520,332例患者替米沙坦安慰剂替米沙坦2x2析因设计，20,332例50岁以上卒中患者PRoFESS试验设计ER-DP+ASA氯吡格雷*ER-DP+ASA+氯吡格雷安慰剂+替米沙坦氯吡格雷+ER-DP+ASA安慰剂+替米沙坦ER-DP+ASA+氯吡格雷安慰剂+替米沙坦安慰剂氯吡格雷+ER-DP+ASA安慰剂+替米沙坦安慰剂ProtocolAmendment2-ASAwasdeletedfromC+ASAduetoMATCHresultsinMay,2004:2027subjectstreate