主动脉夹层护理

主动脉夹层护理主动脉夹层的治疗与护理平江县第一人民医院概述病因与分型临床症状及治疗护理出院指导主动脉夹层主要内容1、定义：因主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉环状或(和)纵轴扩展的一种心血管系统的灾难性疾病。•英文简写：AD•又称主动脉夹层动脉瘤•当前最复杂、危险的心血管疾病之一一、主动脉夹层的概述正常的人体动脉血管由内膜、中膜和外膜3层结构组成。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。2、解剖结构男女发病率之比为2~5：1。常见于45－70岁人群，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡氏综合征患者。从发生部位上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于降主动脉，10%发生于主动脉弓部三大血管分支处。动脉夹层发病有明显的职业特点，如出租车司机、警察等。人群中的发病率为2-5/10万，而的哥中该病的发病率为2-5/1000，是正常人的100倍。3、发病概况4、疾病危害主动脉夹层最大危害是死亡，并且死亡率高，临床误诊率高，导致早期治疗不明确，阜外医院对179例主动脉夹层病例的临床资料分析发现，误诊57例,其中误诊为心绞痛者占10%、误诊为心肌梗死者占5%。不进行恰当和不及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。以往的文献报告，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间。所以早期处理中应格外注意。主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。最常见原因——高血压常见的因素——马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等。另外一个高发因素——妊娠，与妊娠期间血流动力学改变相关。二、主动脉夹层的病因三、主动脉夹层的分型DeBakeyⅠ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前医学上有两种主要的分类方法。最广泛应用的是1965年DeBakey教授等，提出的3型分类法。1970年，Stanford大学Daily教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：StanfordA型：StanfordB型：DeBakeyⅢA型：主动脉夹层累及降主动脉，向下未累及腹主动脉者。DeBakeyⅢB型:主动脉夹层累及降主动脉，向下累及腹主动脉者。DeBakeyⅡ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。StanfordA型StanfordB型最新心血管指南中认为Stanford分型最为简洁。即无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。三、主动脉夹层的分型四、主动脉夹层的临床症状心血管症状疼痛高血压压迫症状神经症状临床症状有以下几类：90%病人首发症状为突发的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，起病后即达高峰，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围可以延至腹部、下肢、臂及颈部。病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。少数起病缓慢者疼痛可以不著。疼痛疼痛放射部位提示分离起始部位：前胸部：近端夹层；肩胛间区：起始远端；颈部，咽部，额或牙齿疼痛：升主动脉或主动脉弓部；疼痛部位呈游走性：范围在扩大。疼痛常为持续性：有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解；有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失。高血压多数患者疼痛同时伴有难以控制的高血压；患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。主动脉分支动脉闭塞可导致相应脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。休克多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。脏器缺血主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。神经症状①主动脉瓣关闭不全。在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，继而引起心力衰竭。②脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫。③胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。④可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。⑤胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。心血管症状主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。压迫症状五、主动脉夹层的诊断与治疗1、诊断：主动脉CT或MRI即可确诊。内科治疗：监护、镇痛、降压外科治疗：行介入治疗（腔内隔绝术）2、治疗：主动脉夹层的治疗----所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量。早期治疗的目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至100～120mmHg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予β-阻滞药，使心率控制60~80bpm，以有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。早期急症治疗内科治疗：监护急性主动脉夹层威胁生命的并发症有严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。因此，所有被高度怀疑有急性主动脉夹层的患者必须严格卧床休息，予以急诊监护，监测血压、心率、尿量、意识状态及神经系统的体征，稳定血液动力学，维护重要脏器的功能，为适时进一步治疗，避免猝死提供客观信息和机会。主动脉夹层的治疗----监测人员必须认真负责，既不放过任何有意义的临床变化，又应保证患者安静和休息。密切观察心率、节律和血压，心率维持在60～80次/min，做好病情记录；血压不稳定期间5～10min测量1次，避免血压过低或过高.内科治疗：监护主动脉夹层的治疗----疼痛本身可以加重高血压和心动过速，对主动脉夹层患者极为不利，因此须及时静注吗啡或哌替啶止痛，也可选择心血管副作用较少的镇静药，如安定、氟哌啶醇等。所用药物均应静脉或肌内注射，以便尽快发挥药效。主动脉夹层的治疗----内科治疗：镇痛药物治疗的原则是降低收缩压。充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，降低血压能减少血流对主动脉壁的应切力、减低心肌收缩力，能有效稳定和中止夹层的继续分离。因为对患者产生致命影响的不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化，如严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。主动脉夹层的治疗----内科治疗：降压治疗主动脉夹层患者应严格控制血压和心率，治疗目标值是将收缩压降至100～120mmHg、心率60～80次/分，避免出现少尿(25ml/h)、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。必须掌握外科治疗StanfordA型：需要外科手术治疗。DebakeyI型：手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。DebakeyII型：手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。StanfordB型：首选介入治疗。经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治疗，对急性胸痛的患者，如果怀疑有主动脉夹层的可能，不要急于溶栓和抗凝治疗，否则后果不堪设想。溶栓治疗可促成主动脉夹层患者的主动脉破裂出血。抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成，会导致血肿扩大，因此，溶栓制剂、肝素、华法令、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。注意四、主动脉夹层的护理院前急救1、原则；2、措施；3、运送；院内护理1、疼痛与休克的护理；2、血压的观察与护理；3、基础护理；4、心理护理；1、院前急救院前急救原则：迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率。1、院前急救措施:（1）备好硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔和艾司洛尔等急救药物及氧气、心电监护仪、除颤器、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备；（2）监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉留置套管针，患者取头高脚低位或平卧位，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息；（3）静脉给予镇静止痛剂及降压药物。1、院前急救转运：经院前急救处理后转送到住院部，途中电话向科室汇报病情，做好接诊准备工作。同时严密观察疼痛部位、性质、程度等，监护心率、血压，注意意识状态、呼吸及并发症等病情变化，保持静脉通路通畅，专人护送，随时做好急救准备。作好相关的转科交接和签字。突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，因此，疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。同时注意鉴别如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。缓解疼痛常用吗啡或哌替定，吗啡3～5mg稀释后静脉注射，度冷丁50～100mg肌内注射，注意2次用药须间隔4～6h，以防成瘾。吗啡的镇痛、镇静效果较强，呕吐等不良反应相对较少，但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。2、院内护理---疼痛与休克观察迅速降低血压，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。尽快将收缩压降到100～120mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。•测量血压时，应同时测量双侧血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。快速降压以硝普钠静脉滴注最有效和最常用，微量泵以12.5～25μg/min开始，使用受体阻滞剂以，使心率维持在60～80次/min，视病情需要可给予口服美托洛尔。（硝普钠注意事项）2、院内护理---血压的观察和护理•硝普钠属血管平滑肌松弛剂，能快速降低收缩压和舒张压，停药后5min内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过8h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。2、院内护理---血压的观察和护理嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，如麻仁丸、开塞露等，保持大便通畅。2、院内护理---基础护理剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理——根据患者不同的心理感受，及时给患者提供情感支持；——淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗护理转为主动参与治疗护理。2、院内护理---心理护理AD介入手术治疗的原则是恢复夹层远端真腔的血供，使夹层的隔膜与外膜缝合，近年来，带膜支架在AD治疗中取得了重大进展，可显著降低患者的病死率。3、围手术期的护理围手术期的术前护理——术前训练患者床上排尿、排便，注意调整饮食结构，预防便秘发生；——注意观察患者的情绪变化及心理需求，介绍手术大致过程，消除或减轻焦虑，主动配合手术。——术前3天给予软食，术晨禁食水，术前1天常规药物过敏试验、备皮、配血、测体重。围手术期的术后护理1、术后严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。2、严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血。3、带膜支架可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血导致截瘫。应密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、皮肤颜色及温度，同时注意患者的肢体感觉、运动及排便情况。4、术后当天床上足背屈曲运动，术后第1天床边适量运动。以后每天逐渐增加活动量和时间。促进肠蠕动，增加食欲，增加自信心，促进体力的恢复。五、出院指导1.出院后以休息