大学生运动伤害调查表

1大学生运动伤害调查表亲爱的大学生：为做好大学生的安全教育和运动伤害的预防。我们需要了解您在大学期间曾是否受过伤害。烦请仔细认真回忆和填写下表。谢谢！！必须有下列三种情况之一才算伤害：1.到医院或校医院诊治2.老师或同学做紧急处理3.休息半天以上者注意事项：实事求是填写，以便提供准确信息。您所提供的信息，我们给予保密！大学生运动伤害调查表填写方法：请在您所选择的那一项前数字上圈＂○＂，不要填在＂□＂内．学校＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年级＿＿＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿＿一、一般情况1.年龄__________□□2.性别1.男2.女□3.身高_________cm□□□4.体重_________Kg□□□5.您认为您的营养情况:1.过剩2.良好3.一般4.较差□6.您有无近视1.有2.无□7.心脏功能是否正常1.是2.否□8.肺功能是否正常1.是2.否□9.学校生活压力情况1.轻松2.一般紧张3.紧张□10.平均每天学习多长时间(包括上课，上自习)1.4小时2.4~8小时3.8~12小时4.12小时□11.上大学前是否喜欢运动1.是2.否□12.上大学前是否因运动受伤1.是（类型）2.否□13.家庭人均年收入1.1万元以上2.5000~1万3.1000~5000元4.1000元□14.父亲文化程度1.大专及以上2.高中及中专3.初中4.小学5.小学以下□15.父亲职业1.机关干部2.教师3.医务4.服务行业5.经商6.公司职员7.工人8.其它□16.母亲文化程度1.大专及以上2.高中及中专3.初中4.小学5.小学以下□17.母亲职业1.机关干部2.教师3.医务4.服务行业5.经商6.公司职员7.工人8.其它□18.家庭所在地1.城市2.县城3.农村□2二、运动情况A运动项目请在下列所列项目中圈出您经常从事的运动项目(可以多选)1.体操1.双杠2.单杆3.技巧□2.田径1.长跑2.中跑3.短跑4.跳跃5.投掷□3.球类1.足球2.篮球3.排球4.乒乓球5.羽毛球6.网球□4.舞蹈□5.游泳□6.其他__________________□□□B运动时间1您是否经常运动1.是2.否□2您一般在何时间段从事运动1.早上2.下午3.晚上4.其他□3您一次运动时间1.半小时2.半小时~1小时3.1~2小时4.2小时□4您一周运动多少时间1.7小时2.7~14小时3.14~28小时4.28小时□5您一般运动是在饭后多少时间运动1.餐后半小时以内2.餐后半小时以外□C运动场地1您一般在什么地方做运动1.学校内2.学校外□2您做运动的场地在哪1.室内2.室外□3您运动场所的性质1.草地2.沙土地3.水泥地4.木质地5.塑胶□D运动相关情况1.您做运动之前是否有准备活动1.没做2.做了如没做请直接填2项□1.5分钟2..5~10分钟3.10分钟□2.您是否戴护腕、护膝等防护工具1.是2.否□三、受伤情况E1您是否因运动受过伤害1.是2.否（如否则直接填写第四项）□F受伤类型1.皮肤损伤1.有2.无□(1)损伤部位1.颜面部2.躯干部3.上肢4.下肢□(2)损伤程度1.轻微擦伤2受伤较重□(3)损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理□若有住院，花去经费多少____________________□□□□□(4)伤后休息1.半天2.1天3.2~7天4.1~4周5.1个月□(5)受伤时间1.是在上体育课受伤2.体育课课后□若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无□(6)导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格□3(7)目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛3.活动受限4.失去功能□2.骨骼损伤1.有2.无□(1)损伤部位1.小腿2.前臂3.肋骨4.头部5.手指6.脚趾7.其他□(2)损伤类型1.骨折2.骨膜炎3.其它□(3)损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理□若有住院，花去经费多少____________________□□□□□(4)伤后休息1.半天2.1天3.2~7天4.1~4周5.1个月□(5)受伤时间1.是在上体育课受伤2.体育课课后□若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无□(6)导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格□(7)目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛3.活动受限4.失去功能□3.韧带损伤1.有2.无□(1)损伤部位1.踝关节2.膝关节3.肘关节4.腕关节5.肩关节6.腰部7.其它□(2)损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理□若有住院，花去经费多少____________________□□□□□(3)伤后休息1.半天2.1天3.2~7天4.1~4周5.1个月□(4)受伤时间1.是在上体育课受伤2.体育课课后□若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无□(5)导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格□(6)目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛3.活动受限4.失去功能□4.肌肉损伤1.有2.无□(1)损伤部位1.股后群肌2.小腿三头肌3.腰腹肌4.上肢肌5.其它□(2)损伤程度1.充血2.断裂□(3)损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理□若有住院，花去经费多少____________________□□□□□(4)伤后休息1.半天2.1天3.2~7天4.1~4周5.1个月□(5)受伤时间1.是在上体育课受伤2.体育课课后□若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无□(6)导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格□(7)目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛3.活动受限4.失去功能□5.脱臼1.有2.无□4(1)脱臼部位1.肩关节2.肘关节3.手指关节4.膑骨5.其它□(2)损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理□若有住院，花去经费多少____________________□□□□□(3)伤后休息1.半天2.1天3.2~7天4.1~4周5.1个月□(4)受伤时间1.是在上体育课受伤2.体育课课后□若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无□(5)导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格□(6)目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛3.活动受限4.失去功能□6.肌腱损伤1.有2.无.□(1)损伤程度1.肌腱断裂2.肌腱发炎□(2)损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理□若有住院，花去经费多少____________________□□□□□(3)伤后休息1.半天2.1天3.2~7天4.1~4周5.1个月□(4)受伤时间1.是在上体育课受伤2.体育课课后□若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无□(5)导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格□(6)目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛3.活动受限4.失去功能□7.运动后有无不适1.有2.无□(1)运动后是否出现下列症状1.恶心2.呕吐3.胸闷4.腹痛5.休克□(2)损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理□若有住院，花去经费多少____________________□□□□□(3)伤后休息1.半天2.1天3.2~7天4.1~4周5.1个月□(4)受伤时间1.是在上体育课受伤2.体育课课后□若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无□(5)导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格□(6)目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛3.活动受限4.失去功能□四.健康教育情况1辅导员是否经常进行一些体育安全方面的教育1.是2.否□2上体育课时，体育老师是否对体育安全知识进行讲解和指导1.是2.否□3.上体育课时因运动受伤后老师和同学的态度1.加以指责2.漠不关心3.紧急处理□5眼外伤调查表编号：□□□□一、基本情况1、性别1.男2.女□12、年龄岁□□23、眼别1.左2.右□34、入院时间年月日5、住院号6、家庭往址1.农村2.城镇3.城市□6如果患者年龄≤14岁，填写以下项目：7、受伤儿童与何人居住1.父母2.祖父母3.亲戚或保姆□7如果患者年龄14岁，填写以下项目：8、职业：1.工人2.农民3.干部4.学生5.其他□89、有无防护：1有2无3有防护未奏效□910、本人有无安全防护知识：1.有2.无□1011、眼外伤发生地点1.家庭范围2.公共环境3.工作场所4.学习环境□1112、伤害发生时间：1.学习时2.工作时3.玩耍时4.其他□1213、伤害类型□131.热烧伤(开水、热油、)2化学伤（酸、碱）3.钝器伤（玩具等）4植物伤5锐器伤（玩具、铁丝、小刀、剪子锥子、一次性注射器）6动物伤（鸟啄）7爆炸伤（雷管、爆竹）8车祸伤9高速异物伤14、致伤原因：1.他伤2.自伤□1415、受伤后到医院就诊时间1.24小时以内2.1~3天3.3~7天4.7天以上□1516、受伤后于我科住院前的处理□161.未做处理2.家长或老师处理3.去当地医院或校医务室处理17、总住院时间天□□17二、入院时情况18、入院时视力：□181无光感2光感~0.0530.06~0340.4~0.951.0以上6不配合19、主要受累组织A眼睑1是2否□19AB眼眶1是2否□19BC泪道1是2否□19CD角膜1是2否□19DE巩膜1是2否□19DF瞳孔1是2否□19FG虹膜1是2否□19GH晶体1是2否□19HI玻璃体1是2否□19IJ视网膜1是2否□19JK脉络膜1是2否□19KL视神经1是2否□19L20、主要并发症：1.有2.无□A外伤性白内障1有2无□20AB前房积血1有2无□20BC外伤性瞳孔散大1有2无□20CD眼内炎1有2无□20DE眼球萎缩1有2无□20EF交感性眼炎1有2无□20FG葡萄膜脱出1有2无□20GH角膜斑翳1有2无□20HI玻璃体积血1有2无□20IJ视网膜脱离1有2无□20JK晶体脱位1有2无□20KL继发性青光眼1有2无□20LM泪小管断裂1有2无□20MN眼球破裂1有2无□20NO上睑下垂1有2无□20OP视神经挫伤1有2无□20PQ视网膜震荡与挫伤1.有2.无□20QR其他1有2无□20R21、有无异物：1有2无如无直接填24□2122、异物是否取出1.是2.否□22623、异物位置：1眼睑2角膜3眼内4眶内5结膜6前房□2324、A虹膜根部有无离断1有2无如无请填第三项□24AB范围：1.＜902.90~1803.＞180□24B三、手术时情况：25、受伤部位：A球结膜1.有2.无□25AB1角膜1.有2.无如无请填C项□25B1B2角膜受伤部位：1.瞳孔区2.周边部31＋2□25B2C巩膜1.有2.无□25CD直肌1.有2.无□25DE角巩膜缘1.有2.无□25E26、裂口情况：1无裂口2整齐3不整齐如1请填28项□2627、裂伤范围1.＜3mm2.3~7mmm3.＞7mm□2728、前房：1正常2.异常如正常请填31项□28A消失1.是2.否□28AB积血1.是2.否□28BC积脓1.是2.否□28CD晶体皮质溢出1.是2.否□28DE窥不清1.是2.否□28E29、晶体：1正常2.异常如正常请填31项□29A破裂1.是2.否□29AB浑浊1.是2.否□29BC脱位1.是2.否□29CD窥不清1.是2.否□29D30、玻璃体：1正常2积血3积脓4溢出5窥不清□3031、施行手术：1.是2.否如否请填第四项□3132、视网膜1.脱离2.出血3.震荡和挫伤4.窥不清□3233