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护理查房梗阻性黄疸知识回顾Knowledgereview梗阻性黄疸又称外科性黄疸，是临床较常见的病理状态，主要由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁由胆管排入肠道的过程受到阻碍，导致胆汁淤滞、酯型胆红素反流入血引起的黄疸。由于胆汁及其诸多成分不能流入肠内(尤其是完全性梗阻者)，导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能及其他脏器功能的改变，对机体的正常功能造成严重的影响。概述阻塞性黄疸可分为肝外阻塞、肝内阻塞和肝内胆汁淤积性三种。(1)肝外阻塞性黄疸，由于胆总管内阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、胆管壁炎症、癌肿浸润及手术后胆管狭窄等；由于胆管外压迫阻塞的有胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结因癌肿转移性肿大。阻塞上端胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩大，最后使肝内胆汁淤积，胆汁可直接或由淋巴管返流入体循环，结果血中结合胆红素增高而发生黄疸。发病机理及其特征(2)肝内阻塞性黄疸，由于肝内胆管机械性阻塞，如肝内胆管泥沙样结石、原发性肝癌侵及肝内胆管或形成癌栓及华支睾吸虫病等。肝内胆管部分阻塞，剩余未阻塞部分能够代偿时，常不出现黄疸。在由上述病因引起广泛性肝内胆管阻塞，以致胆红素排泄障碍时，会发生黄疸。(3)肝内胆汁淤积性黄疸，见于病毒性肝炎、药物性黄疽(如氣丙嗪、甲基睾丸素和口服避孕药等所致）及原发性胆汁性肝硬变等。发生机理:①肝细胞胆汁分泌器（光面内质网、高尔基器、毛细胆管)原发性代谢性损害，致胆盐形成不足。胆盐为组成胆汁微胶粒的基本成分，由于微胶粒形成障碍，减少了水分自肝细胞向细小胆管渗入，结果引起胆汁淤滞及其成分的沉淀。②细小胆管及肝小管上皮由初级胆酸(石胆酸）的损害而致通透性增加，胆盐及水分由此回渗至周围组织，结果胆汁浓缩，胆汁中固体成分与粘蛋白凝结成胆栓，进一步加重了胆汁的淤积。阻塞性黄疸的特征:①肤色暗黄、黄绿或绿褐色。②皮肤瘙痒多见，是因胆盐和其它胆汁成分返流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致。③血清中结合胆红素增高，凡登白试验呈直接反应。④粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色和陶土色，⑤尿内有胆红素，但尿胆原减少或缺如。⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶增高。临床表现1.由肿瘤引起的梗阻性黄疸患者通常年龄较大，黄疸存在时间长，呈进行性加重，伴有体重减轻、极度消瘦、贫血、无力等表现。肿瘤较突出者可在腹部触及形状不规则、质硬的肿块，与周围组织界限不清。临床表现2.由结石引起的梗阻性黄疸黄疸的程度会随着结石的情况变化，当结石完全嵌顿引起胆道炎症水肿导致胆道完全梗阻时，黄疸会随之加深；当结石松动，炎症水肿消退时，黄疸会有所减轻。因结石引起的胆道梗阻，常常有右上腹的疼痛，呈持续性的钝痛、隐痛、绞痛，结石嵌顿时疼痛剧烈，难以缓解；结石引起的梗阻性黄疸并发感染时，可有发热。临床表现3.由胆管炎引起的梗阻性黄疸常见的引起梗阻性黄疸的胆管炎有急性化脓性胆管炎、硬化性胆管炎，表现为发热，体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃。寒战者多为急性化脓性胆管炎，持续低热数天不退者常是硬化性胆管炎。4.胆道蛔虫引起的梗阻性黄疸胆道蛔虫引起的梗阻性黄疸主要表现为上腹部绞痛。5.其他临床表现如果黄疸持续存在，胆汁淤积在肝内，会出现恶心、呕吐、食欲减退、腹部胀痛等，出现胆汁淤积性肝硬化，最终导致肝衰竭。关于糖尿病与胰腺癌的关系目前仍存在争议，有学者认为糖尿病可能是胰腺癌的首发症状。胰腺癌引起糖尿病或糖代谢异常的确切机制仍不清除，可能的机制有：①癌细胞破坏β细胞，导致胰岛素分泌减少；②胰腺癌可导致胰岛素抵抗；③肿瘤细胞导致机体免疫调节紊乱，或在胰腺癌组织表达的抗原触发了自身抗体的产生。大约80%的胰腺癌患者在肿瘤发生早期即出现高血糖或糖尿病，且多见于病程短于2年的新发糖尿病；临床上对于那些进展迅速、对口服降糖药物效果欠佳、胰岛功能差的新发糖尿病患者，诊断时不应仅局限于1型糖尿病或2型糖尿病而应高度警惕胰腺癌的可能，提高对胰腺癌的早期筛查，尽早确诊胰腺癌，提高患者生存率。1.实验室检查（1）肝功能检查：总胆红素（TBIL）增高（34.2μmol/L），结合胆红素（BRD）明显升高，结合胆红素/总胆红素50%，谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、胆固醇（TG）升高，血清总胆酸（TBA）增高。（2）肿瘤标志物检查：可轻微升高，大于正常上线10倍时提示胆管或胰腺恶性肿瘤。（3）尿检查：尿胆红素强阳性，尿胆原减少或消失。2.超声检查超声检查对壶腹周围病变引起低位胆管梗阻的敏感度和特异性较高。超声内镜（EUS）引导下细针穿刺对胆道外病变定性有较高价值。辅助检查3.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可直视壶腹部及十二指肠乳头有无病变，显示胆管梗阻部位、阻塞程度、胰管显影情况；还可行乳头肌切开取石及放入支架内引流等。辅助检查4.CT检查CT检查对胆道梗阻的定位诊断和病因诊断有较大意义。梗阻的CT表现为肝内胆管扩张，呈树枝状分布的条状低密度，增强无强化；扩张胆管的形态有枯枝状、残根状、软藤状。5.磁共振胰胆管造影(MRCP)检查MRCP可以无创的显示肝内、外胆管和胰管的形态，对于明确梗阻部位和判断手术方式有重要意义。（1）内科保守治疗（2）外科手术治疗（3）介入治疗包括：①经皮肝穿胆道引流（PTCD）②胆道支架置入梗阻性黄疸目前治疗手段PTCD的并发症（1）腹腔出血：主要是PTCD过程中肝包膜破损所致。（2）胆道出血：由于PTCD过程中引起肿瘤表面破溃所致，少数为损伤与胆管相邻的肝动脉或门脉所致。（3）肝动脉瘤或动-门脉瘘：主要是由于穿刺针同时穿破肝动脉与门静脉所致。（4）逆行感染：发生原因是胆道内压骤升使感染的胆汁逆行入血有关。病例汇报基本资料入院时间：2019.01.01主诉：“乏力，尿黄，腹胀20余天，肢肿1周”诊断：1、梗阻性黄疸2、结肠癌患者：苏金木性别：男年龄：58岁简要病史1.既往无肝炎病史，无嗜酒史，无不洁饮食，无使用损肝药物。2.乏力、尿黄、眼黄、腹胀等不适20余天，肢肿1周，就诊外院予保肝、退黄、利尿、人血白蛋白支持等治疗，症状无明显缓解，今转诊我院。3.2年余前在福建医科大学附属协和医院住院诊断为结肠癌，予规律化疗20余个疗程（具体不详），最后一次化疗时间为2018年10月10日。于2019.01.01入院入住我院。现转入我科。01-09行：胸腔穿刺置管引流术，01-11行“PTCD术”，予酚磺乙胺、氨甲苯酸止血，艾司奥美拉唑制酸，盐酸羟考酮止痛，腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽护肝等治疗。入院查体：T36.0℃P70次/minR17次/minBP100/70mmHg神志清楚简要病史CTA全身PET-CT6.20胰腺MR平扫加增强：胰体部占位性病变，考虑胰腺MT可能性大，右肝后叶近膈面小结节灶，考虑血管瘤6.25肠系膜上动静脉CTA：肠系膜上、下动脉CTA未见明显异常；2.腹主动脉粥样硬化改变6.27全身PET-CT：1.胰体MT，腹腔干受累待除；胰体上方胃小弯、胰头沟突旁多发淋巴结肿大，考虑转移可能；2.脑萎缩3.左肺下叶支扩，双肺慢性炎症4.胰管扩张；肝左叶钙化灶；左肾上腺增粗，考虑前列腺增生5.脊柱退行性改变辅助检查护理计划2018.7.16P1：潜在并发症:血糖过高与2型糖尿病及胰腺癌术后有关2018.8.10患者住院期间血糖波动在6.3-19.9mmol/L，未发生血糖过高1、监测血糖变化并记录,评估患者是否出现血糖过高症状。2、做好健康宣教及疾病相关知识指导，告知患者及家属出现血糖高时的症状，如口渴、食欲减退、恶心、呕吐常伴头痛等症状，应及时告知医护人员。3、做好饮食指导，宜少食多餐，进食易消化、适宜蛋白（0.8-1.2g/KG.d)、低脂的食物。4、遵嘱给药并做好用药的观察。5、根据身体耐受程度运动，在饭后一小时，在床边或在病房走廊散步15-20min。血糖控制在适当水平，未发生血糖过高护理诊断：护理目标：护理措施：护理评价：护理计划2018.07.16P2：体温过高与导管相关血流感染有关2018.08.03患者体温在正常范围，血培养转阴1、立即停止原输液，遵嘱给药，温水擦浴，勤换湿衣物，保持床单位清洁干燥，注意加盖被保暖，密切观察病情变化，测体温一天四次。2、嘱患者注意休息，保持室温26℃左右，定时开窗；鼓励患者多饮水，进食清淡易消化食物。3、遵嘱予抗生素治疗，观察用药反应。4、做好疾病相关知识指导，消除顾虑。体温保持在36.0-37.4℃之间，血培养转阴护理诊断：护理目标：护理措施：护理评价：健康教育1.在住院期间，可逐步增加日常生活活动，避免过度劳累，生活要有规律。2.宜低脂、适量蛋白质、高纤维素饮食，忌食过于油腻辛辣刺激、过甜、不易消化的食物。3.加强血糖异常症状的自我观察，坚持严格按医嘱治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药。4.嘱家属给予患者以精神支持和生活照顾，保持乐观的情绪，维持良好的心理状态。出院指导4.随身携带含糖食品，如糕点或糖果等5.定期复查术后3-6月复查一次，若出现贫血、发热、黄疸等症状，及时就诊N互动式第三部分提问与讨论1.胰腺癌的常见病因有哪些？胰腺癌好发于高蛋白、高脂肪、高胆固醇摄入及嗜酒、吸烟者。长期接触某些金属、石棉、N亚硝基甲烷、阝萘酯胺的人群及糖尿病、慢性胰腺炎病人,胰腺癌的发病率明显高于一般人群。胰腺癌病人的亲属患胰腺癌的危险性增高。常见病因2.胰腺癌的临床表现有哪些?01020304腹痛黄疸消化道症状消瘦乏力505症状性糖尿病06070809血管血栓性疾病精神症状急性胆囊炎或胆管炎其他症状（乏力、发热、小关节痛等）510肿块对于中心静脉置管的病人，在日常维护过程中，应该如何预防导管相关血流感染？讨论插管后的预防控制措施(1)用无菌透明专用贴膜或无菌纱布数料覆盖穿刺点;(2)定期更换穿刺点覆盖的数料,更换间隔时间:无菌纱布应至少2天更换一次,无菌贴膜应至少7天更换一次,但敷料出现潮湿、松动、污染、卷边等时应立即更换;(3)接触导管接口或更换数料时,须进行严格的手卫生,并戴手套,但不能以手套代替洗手;(4)保持三通锁闭清洁,如有血迹等污染应立即更换;(5)病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护,不要把导管浸入水中;(6)输入血制品、生物制剂时输血器宜4更换一次,脂肪乳剂后输液器应及时更换;(7)对无菌操作不严的紧急置管,应在48h内更换导管,选择另一穿刺点;(8)怀疑导管相关感染时,应考虑拔除导管,但不要为预防感染而定期更换导管(9)由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理;(10)每天评价留置导管的必要性,尽早拔除导管。