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安徽医科大学第二附属医院神经内科恶性大脑中动脉梗死新进展2017高宗良主任医师安徽医科大学第二附属医院神经内科安徽医科大学第二附属医院神经内科目录/Contents01020304概述结构及影像临床表现治疗安徽医科大学第二附属医院神经内科概述MASSIVECEREBRALARTERYINFARCTION01安徽医科大学第二附属医院神经内科1996年德国HackeW等提出特指由于MCA起始部或颈内动脉远端闭塞，且短期内未能通过脑底动脉环或软脑膜动脉网等建立有效侧支循环而引起的MCA供血区完全性梗死概念安徽医科大学第二附属医院神经内科神经系统症状与体征MCA闭塞CT或MRI的DWI发现累及部分或全部MCA灌注区域脑水肿的影像学证据入院后神经功能恶化需要减压颅骨切除术等最初定义：48小时内CT上显示整个大脑中动脉分布区完全梗死随后研究增加其他限定条件安徽医科大学第二附属医院神经内科NIHSS意识水平CT/MRDESTINY非优势侧＞18，优势侧＞20NIHSS1a≥1＞2/3MCA供血区+基底节DECIMALNIHSS＞16NIHSS1a≥1＞50%MCA，DWI＞145cm3HAMILET右侧梗死NIHSS≥16，左侧NIHSS≥21右侧GCS≤13，左侧GCS≤9＞2/3MCA供血区＋占位性水中±中线移位DESTINYⅡ非优势侧＞14，优势侧＞20NIHSS1a≥1＞2/3MCA供血区+基底节安徽医科大学第二附属医院神经内科1、占住院缺血性卒中的2-8%2、占所有MCA区域缺血性卒中的10-15%3、占MCA闭塞性缺血卒中的18-31%4、神经功能恶化和死亡比例高达40-80%5、减压颅骨切除术占所有缺血性卒中的0.3%流行病学安徽医科大学第二附属医院神经内科高龄、高血压、吸烟、心脏病、糖尿病。危险因素心源性栓子、动脉粥样硬化、血管痉挛病因脑梗死病史低于非MCA患者既往史010203病因及危险因素安徽医科大学第二附属医院神经内科解剖结构MIDDLECEREBRALARTERYSUPPLYAREA02安徽医科大学第二附属医院神经内科安徽医科大学第二附属医院神经内科安徽医科大学第二附属医院神经内科右侧大脑中A主干闭塞安徽医科大学第二附属医院神经内科右侧大脑中A、大脑后A左侧颈内A闭塞安徽医科大学第二附属医院神经内科左侧大脑中A分支安徽医科大学第二附属医院神经内科早期临床表现CLINICALMANIFESTATIONS03安徽医科大学第二附属医院神经内科偏瘫98%偏身感觉障碍92%同向偏盲73%意识障碍55%大脑半球损伤安徽医科大学第二附属医院神经内科1、20-80岁，平均56-61岁2、完全性卒中、进展性卒中3、年龄越轻症状越重4、病情高峰期：缺血24-72小时5、颅高压：头痛、呕吐、意识水平下降、视乳头水肿、瞳孔变化。安徽医科大学第二附属医院神经内科早期影像：大脑中动脉高密度征大脑中动脉阻塞导致脑梗死的间接征象，高密度成分代表大脑中动脉腔内血凝块。血栓或栓子，流动血液的CT值40Hu左右，与血红蛋白浓度线性相关，栓塞时血栓内血浆浓缩，CT值80Hu左右，呈现高密度改变。安徽医科大学第二附属医院神经内科治疗TREATMENT04安徽医科大学第二附属医院神经内科缺血性卒中的治疗治疗超早期-溶栓；急性期-抗血小板聚集脑水肿的处理多种方案，何种有效？MCA管理各种支持处理TREATMENT安徽医科大学第二附属医院神经内科细胞毒性水肿梗死后膜转运蛋白功能丧失，钠水进入坏死或缺血的细胞血管源性水肿血脑屏障破坏间质性脑水肿占位效应压迫三脑室和室间孔脑疝脑水肿安徽医科大学第二附属医院神经内科甘露醇0.25~2g/kgQ4-8h–动物试验不确定–循证医学–指南作为IIa级推荐1、脱水处理高渗盐甘油果糖75ml10%NACL–有效降低颅内压–不降低血溶量–高钠血症、CPM–降低脑水肿反弹–循证医学无证据RighettiE,CelaniMG,CantisaniT,etal.Glycerolforacutestroke.cochraneDatabaseSystRev2004;(2)安徽医科大学第二附属医院神经内科低温有脑保护作用减小梗死范围减轻脑水肿减少脑代谢疗效有待进一步研究动物试验及小规模临床研究，无大规模临床研究2、亚低温治疗安徽医科大学第二附属医院神经内科收缩血管减少脑灌注降低颅内压终止后灌注增加，反弹不推荐3、过度机械通气安徽医科大学第二附属医院神经内科4、巴比妥类降低脑组织代谢，减少脑血流和脑血容量，从而降低颅内压，但预后无明显改善，且血压及脑灌注压明显减低。5、糖皮质激素减轻炎症反应，稳定血脑屏障，对颅内肿瘤相关的血管源性水肿有效，但对脑梗死患者无减轻水肿、改善预后的证据。6、去骨瓣减压术功能预后、生活质量、社会家庭关系、经济负担等因素安徽医科大学第二附属医院神经内科气道管理血压的管理血糖的管理血流动力学支持体温的管理第一天应避免使用降压药物，但血压超过220/105mmHg会增加出血转换的风险气管插管/切开+机械通气MCA其他方面的管理控制在正常范围，避免＞180mg/dl或＜126mg/dl维持脑灌注和正常血容量，避免使用低渗液体积极抗感染，体温＞37.5℃应采取相应治疗措施安徽医科大学第二附属医院神经内科感谢聆听！THANKS安徽医科大学第二附属医院神经内科