护理查房——会厌癌CONTENTS病史汇报体格检查疾病相关知识护理诊断及问题分析健康教育及出院指导现病史:1周余前患者出现呼吸困难,近几日症状加重,为求进一步治疗来我院,门诊以“会厌癌”收入我科。病程中饮食受影响,睡眠可,二便正常,体重未见明显下降。既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,高血压史1年余,正规服用氯氯地平控制。病史汇报阳性体征9.169.199.25白细胞总数12.696.967.28红细胞总数3.953.462.74血红蛋白浓度12410688血小板总数137114107钾3.833.522.77总蛋白72.762.255.1白蛋白42.43531.2主要用药iv:盐酸氨溴索、地塞米松、仁畅、脂肪乳、氨基酸、泮托、门冬氨酸钾镁、葡萄糖酸钙套管滴入:盐酸氨溴索注射液雾化:盐酸氨溴索注射液+硫酸特布他林雾化液口服药:甲地孕酮、乳果糖、常药降压片03010402抽烟饮酒病毒感染癌前病变诱发因素:异物、创伤、吸入有毒气体、误咽化学物质及放射线损伤等空气污染病因病理:鳞癌占93-99%,以分化好(Ⅰ-Ⅱ级)为主。腺癌、未分化癌等极少见•喉•在颈前正中,舌骨下•第3颈椎至第5颈椎下缘•上通喉咽,下接气管•下呼吸道门户喉的位置喉larynx喉部矢状剖面观成人型会厌分型声门型声门下型声门旁型介于声门上型和声门型之间发展慢、病程长分化好、发展慢、转移晚分化差、发展快、转移早声门上型喉癌扩散转移方式:1.直接扩散上下、前后、左右方向2.淋巴转移颈部淋巴结3.血行转移远处器官(肺、肝、骨、肾)诊断方法:010203电子喉镜:最直接、最重要喉部CT和MRI:增加诊断正确率病例组织活检:确诊治疗包括手术、放疗、化疗、及免疫治疗原则:手术为主,放疗及其它疗法为辅一、手术治疗原则:彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重建喉功能。根据喉癌病变性质,范围,类型,年龄,指征选择手术方式。(一)部分喉切除术(二)全喉切除术:适于中晚期不宜进行部分喉切除术的病人。(三)颈淋巴结清扫术适于喉癌伴有颈淋巴结转移的病人。(四)全喉切除术后喉功能重建单纯放疗:60-70GY/6-8W术前放疗:60钴45-50GY/4W,2-4W后手术放疗护理诊断及问题分析营养失调:营养低于机体需要量与肿瘤长期消耗有关语言沟通障碍:声嘶或失声与喉阻塞或气管切开术有关活动无耐力:与肿瘤长期消耗及营养摄入不足有关预感性悲哀:与肿瘤进展、疾病晚期、对治疗丧失信心有关知识缺乏:与角色突变缺乏疾病相关知识有关有感染的危险:与白细胞降低、体质差有关有窒息的危险与喉阻塞或手术后套管阻塞或脱管有关营养失调:与患者长期禁食水,营养低于机体需要量与肿瘤消耗有关预期目标:患者保持良好的营养状况。护理措施:鼓励患者进食营养丰富的事物,必要时遵医嘱静脉补充营养物质,如脂肪乳,氨基酸等。护理评价:患者体重无明显下降语言沟通障碍:声嘶或失声与喉阻塞或气管切开术有关预期目标:患者与医护人员及家属能够有效沟通。护理措施:给患者准备纸笔,置于易拿取处;与患者进行简单的肢体交流;多与患者沟通。护理评价:与患者沟通顺畅,患者能够配合,情绪稳定。活动无耐力:与肿瘤长期消耗及营养摄入不足有关预期目标:住院期间无跌倒坠床的发生护理措施:1、遵医嘱静脉补充营养。2、给予适当肢体功能锻炼。3、病情允许时下床活动需家属陪同,活动时宜缓慢,量力而行护理评价:住院期间未发生跌倒坠床。预感性悲哀:与肿瘤进展、疾病晚期、对治疗丧失信心有关护理目标:患者积极对待疾病,配合治疗。护理措施:1、加强与患者及家属的沟通2、做好健康宣教,介绍治疗疾病的方法及治疗效果好的例子3、建议听音乐,看书,适当散步缓解焦虑心情。护理评价:能正确的认识疾病、保持良好的精神状态知识缺乏:与角色突变缺乏疾病相关知识有关预期目标:患者掌握疾病基本知识,能够配合护理、治疗。护理措施:及时向其讲解疾病相关知识;加强沟通,建立良好的护患关系;耐心倾听患者的主诉,满足其合理需求。护理评价:患者能够准确回答疾病基本知识。有感染的危险:与白细胞降低、体质差有关预期目标:患者体温正常,无感染的发生。护理措施:1、密切观察体温的变化,有无感染的征兆。2、按时给予管道护理。3、保持病房清洁,定时开窗通风。4、限制人员探视,避免交叉感染。4、注意休息及保暖,预防感冒。5、做好个人卫生,保持口腔及皮肤的清洁卫生。6、遵医嘱与升白细胞药物治疗。护理评价:住院期间无感染症状的发生。潜在并发症:管道滑脱出血气道阻塞肺不张继发性感染气管壁溃疡及穿孔误吸跌倒坠床……健康教育及出院指导气管套管01正确取放内套管,清洗、消毒内套管的方法;告知患者脱管的危险性,气道湿化的方法。活动02不去人群密集、粉尘较重、空气污染明显的地方饮食03饮食宜清淡、易消化、营养丰富的软食为主,避免吃辛辣刺激的过硬食物发音重建04告知患者发音重建的方法复查05手术后1年内复查时间为出院后第1个月、3个月、6个月、12个月,一年以后为每半年复查一次,至少复查5年生活指导06指导病情缓解的病人进行生活起居、饮食、心理调节。如吃饭时不要大声谈笑;避免吃豆类、花生、瓜子等食物,防止异物吸入•气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管,使病人直接经套管呼吸和排痰的急救手术。一般在第3~4气管环处切开气管,利于解除或预防喉阻塞引起的呼吸困难,纠正缺氧状况。知识拓展——气切知识拓展——气切护理措施:(1)术后防止发生脱管首先气管套管上的系带要松紧适宜,以能容纳一根手指为宜;应避免术后病人剧烈咳嗽和打喷嚏,引起脱管(2)保持呼吸道通畅:及时吸痰(3)气管切口的护理①由于痰液分泌物刺激,术后病人颈部切口易感染,应及时清洁切口周围皮肤,用2%碘伏消毒皮肤,避免使用刺激性消毒剂,以至皮肤长期受刺激产生糜烂。②使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收,一般每日更换气管垫2次,如有分泌物增多或出血多时应及时更换,并保持清洁干燥。知识拓展——气切(4)气管套管的护理套管应定时取出清洗消毒,取出清洗消毒时间不超过30分钟,防止痰液阻塞和细菌污染(5)语言沟通障碍的护理关心体贴病人,给予精神安慰。病人经气管切开术后不能发音,可采用书面交谈或动作表示。(6)拔管的护理拔管指征:病情稳定,呼吸肌功能恢复,咳嗽有力,能自行排痰,解除对气管切开的依赖心理时,才能进行堵塞试验堵管实验:堵管时,一般第一日塞住1/3,第二日塞住1/2,第三日全堵塞,如堵24~48小时后无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管拔管后的瘘口用75%酒精消毒后,用蝶形胶布拉拢2-3日即可愈合,愈合不良时可以缝合。知识拓展——气切预防局部感染:(1)气管导管外口用2—4层无菌纱布覆盖,纱布要经常更换,保持干燥。(2)气管导管纱布应保持清洁干燥,每天更换1-2次,如有潮湿或污染随时更换。经常检查创口周围的皮肤有无感染或湿疹,每日用0.5%的碘伏消毒两次。清洁伤口自内向外消毒,感染性伤口自外向内消毒范围:上5cm,下10cm(3)气管内套管的消毒尽量缩短内套管在体外停留的时间,以防外管内壁粘液沉积痂—30分钟以内气管套管每6h更换,清洁消毒家庭清洗a.先用热水浸泡五分钟,彻底刷洗干净。b.0.25-0.5%碘伏浸泡5-10min/0.5%洗必泰醇浸泡15min/煮沸消毒10minc.用生理盐水或蒸馏水冲洗干净即可。d.放入内套管用一手扶着外套管,另一手放入,避免外套管活动刺激气道f.接触患者前后均应洗手,或用快速手消毒液清洁双手。内套要清洗仔细,彻底清除内套的积痰和血块金属套管可用煮沸法消毒,硅胶管禁煮沸新进展—气道湿化气切口湿纱布覆盖法滴注式湿化法:间断滴注湿化法和持续滴注湿化法雾化吸入湿化法人工鼻氧气湿化瓶湿化法湿化器加热湿化法新进展——气道湿化滴注式湿化法间断滴注湿化法是临床上常见的气道湿化方法之一。即采取间断推注的湿化方法,用5ml注射器抽吸湿化液2~5ml,在患者吸气时每2小时沿气管切开导管内壁缓慢推注湿化液,也可根据患者痰液的黏稠情况调整湿化液量和间隔时间。持续滴注湿化法有输液管滴注法和微量泵持续滴注法气切口湿纱布覆盖法双层无菌生理盐水纱布覆盖在气管套管外口,随干随换。无菌湿纱布覆盖气切口气道湿化时同时使用环保型气管切开防水垫。雾化吸入湿化法利用雾化装置将药液以气雾状喷出由气切口进入气道的湿化方法人工鼻将模拟人鼻解剖结构的气道加湿替代装置(人工鼻)与气切套管连接起来。但痰液黏稠的患者,不适合人工鼻。氧气湿化瓶湿化法将氧气通过湿化瓶内的水,增加进入呼吸道气体湿度的方法。湿化器加热湿化法THANKYOU