居家14天隔离表、承诺书样表

2教职工14天体温健康登记表姓名：性别：所在学校：家庭住址：联系电话：分包中层电话：日期体温（度数）是否有干咳、乏力症状备注月日月日填报人签字：3个人健康登记承诺书姓名：性别：年龄：住址：学校：班级（专业）：（此栏学生填写）实测体温：联系方式：1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是否2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是否如果是，请填写具体时间:3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是否4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是否5.近14天本人是否有如下症状:发热咳嗽寒战咳痰鼻塞流涕咽痛头痛乏力肌肉酸痛关节酸痛气促呼吸困难胸闷结膜充血恶心呕吐腹泻腹痛本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。填表人(签字):填写日期:1.请在对应的打“√＂。2.本表由师生所在学校收集汇总。