静脉麻醉药

1IntravenousAnesthetics蒋国君药学系药理学教研室静脉麻醉药2教学目标1.掌握：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯的作用机理、药理作用、体内过程、临床应用、禁忌症。2.熟悉：硫喷妥钠、羟丁酸钠的作用机理、药理作用、体内过程、临床应用、禁忌症。3.了解静脉麻醉药的优缺点。3概述静脉麻醉药（intravenousanaesthetics)凡经静脉途径给予的全身麻醉药。麻醉性镇痛药镇静催眠药其他类：4分类巴比妥类：硫喷妥钠（thiopentalsodium）非巴比妥类：丙泊酚（propofol）氯胺酮（ketamine）依托咪酯（etomidate）5作用快、强、短，诱导平稳，苏醒迅速，毒性低；安全范围大，不良反应少而轻；麻醉深度易调控；镇痛、肌松作用强；有特异性的拮抗药；易溶于水，溶液稳定；无刺激性，无注射痛及皮肤坏死；不引起动脉痉挛和栓塞；无蓄积，可重复使用；不经肝脏代谢，产物无药理活性。但目前尚无如此理想的静脉麻醉药。理想的静脉麻醉药的条件：61、使用方便，不需要特殊设备；2、不刺激呼吸道，病人乐于接受；3、无燃烧、爆炸危险；4、不污染手术室空气；5、起效快，可在一次臂－脑循环时间内起效。静脉麻醉药优点：与吸入麻醉药相比：71、麻醉作用不完善，无肌松，除氯胺酮外，无明显镇痛；2、消除有赖于肺外器官，难以迅速排除，多有蓄积作用；3、全麻深度不易控制，苏醒较慢；4、全麻分期不明显，不易识别。静脉麻醉药缺点：81.巴比妥类静脉麻醉药本类药物主要产生CNS抑制作用小剂量镇静中剂量催眠大剂量抗惊厥或引起麻醉过量呼吸循环抑制9巴比妥类静脉麻醉药硫喷妥钠（thiopentalsodium）超速（短）效静脉麻醉药；具有高脂溶性；中枢神经特殊亲和力。10静脉注射起效脑内中枢抑制再分布脑内浓度下降96%10s30s5min30min迅速苏醒11硫喷妥钠15min再分布脂肪（储存）骨骼肌-血浆浓度平衡血浆蛋白结合失活72%-86%12注意：低蛋白血症药效增强休克病人脑心抑制增强肥胖病人避免剂量过大13硫喷妥钠硫喷妥钠pKa为7.6，酸中毒时解离程度减少，麻醉加深，碱中毒时则相反；肝脏解毒，肾脏排泄；易透过胎盘屏障。脐带血血药浓度高，胎儿血药浓度低14硫喷妥钠【药理作用】1、CNS作用迅速、短暂，静注后15～30s内意识消失，15～20min初醒，可再睡眠约3～5h。无镇痛作用，对痛觉刺激反应增强。降低颅内压、脑代谢、耗氧量，起到脑保护作用。15体感诱发电位(somatosensoryEvokedpotentials,SSEP)双频指数在55(bispectralindex，BIS)听觉诱发电位(aduitoryevokedpotential，AEP)硫喷妥钠抑制抑制16体感诱发电位：感受器感受刺激后转化成神经冲动，经过至少三路神经纤维的传导，两次突触传递，达到躯体的感觉皮层。听觉诱发电位：在各种声音的刺激下，在颅外记录，并经计算机处理的听神经传导通路和听皮层感觉区所记录的电位活动。判断麻醉的深度。17双频谱指数（BIS）：作为麻醉镇静和深度的检测指标。提示：大脑皮层的抑制程度BIS数值越大，越清醒数值范围：1-100BIS70意识消失BIS95病人清醒18硫喷妥钠2、循环系统明显抑制，Bp↓。抑制延髓血管中枢和中枢交感神经活性；抑制心肌收缩力。BP下降的幅度与剂量和速度有关。不诱发心律失常。19硫喷妥钠3、呼吸系统明显抑制作用；降低呼吸中枢对CO2的敏感性，呼吸频率减慢，潮气量减小，甚至呼吸暂停。与剂量、速度、术前用药有关。浅麻醉时易引发喉痉挛和支气管痉挛。20硫喷妥钠4、对肝、肾功能的影响肝功差的病人，嗜睡时间可能延长。可使血压降低，肾血流量和肾小球滤过率降低，尿量减少，但恢复较快。5、对消化系统的影响可因贲门括约肌松弛，致胃内容物反流、误吸。6、其他作用降低眼内压。21【临床应用】配成2%-2.5%的溶液，呈强碱性，主要用于全麻诱导、抗惊厥和脑保护。【不良反应】血压骤降、呼吸抑制、喉痉挛等，误入动脉可致剧痛皮肤坏死。22禁忌症呼吸道梗阻或难以保证气道通畅的病人支气管哮喘迷走神经兴奋严重心功能不全的病人23丙泊酚propofol(newlyintroduced)氯胺酮ketamine(infrequentlyused)依托咪酯Etomidate2.非巴比妥类静脉麻醉药241977年国外开始使用；1986年国内开始使用。价格较贵。丙泊酚（propofol）（短效）25丙泊酚溶液中含有1%丙泊酚，10%大豆油，1.2%纯化卵磷脂及2.25%甘油。26丙泊酚（propofol）（短效）又名异丙酚或二异丙酚，不溶于水。pH为6～8.5，在水中pKa为11。临床使用前需振荡混均，不可与其他药物混合静注。此制剂应储存在25℃以下，但不宜冷冻。27体内过程分布呈三室模型-------TCI95%与血浆蛋白结合肝脏强化，降解肾脏排出代谢产物无活性连续输注28丙泊酚是一种真正的作用时间短的静脉麻醉药，它几乎能够完全符合静脉麻醉药的“黄金标准”：起效快，血浆清除率高，血药浓度降低快，适合连续输注给药。麻醉后苏醒迅速平稳，无精神症状，极少引起术后恶心呕吐。29MechanismofPropofol作用机制尚未阐明；目前认为主要是通过增强γ-氨基丁酸的作用，从而产生镇静、催眠与遗忘作用。30三种非巴比妥类静脉麻醉药的药代动力学参数消除半衰期分布容积清除率(h)(L·kg-1)[ml/(kg·min)]氯胺酮1-22.5-3.516-18依托咪酯2-52.2-4.510-20丙泊酚0.5-1.53.5-4.530-6031药理作用1、CNS短效静脉麻醉药90s-100s达峰值，持续10-15min。麻醉效价效价是硫喷妥钠的1.8倍，苏醒快而完全，无兴奋现象。【药理作用】32药理作用BIS与血药浓度相关良好，BIS值77时，95%患者无记忆，清醒时在90%以上；抗惊厥剂量依赖性；降低脑血流量、脑代谢率和颅内压；颅内高压者不利脑保护（急性脑出血）33药理作用2.呼吸系统明显抑制作用；呼吸频率变慢、潮气量减少，甚至引起呼吸暂停；若持续30s-60s，用人工呼吸用具；对支气管张力无影响，可用于哮喘病人；343.循环系统外周血管扩张，抑制心脏；动脉压、CO、心脏指数、总外周阻力均降低；可以使用对循环影响较小的药物诱导，丙泊酚维持354.其他影响对肝、肾功及肾上腺皮质功能无影响有药物过敏史患者慎用36三、临床应用静脉麻醉。无痛人流、无痛胃镜ICU镇静成人:诱导1.5-2.5mg/kg维持6-12mg/kg/h镇静1-4mg/kg/h儿童:（目前3岁）诱导：2.5mg/kg维持9-15mg/kg/h37麻醉诱导用药麻醉诱导丙泊酚(propofol）38丙泊酚(propofol）胃镜检查无痛胃镜检查39并发症及其处理1.注射痛：静注，50%～75%病人注射局部疼痛；处理：在乳化剂中加入0.01%利多卡因；预先用麻醉性镇痛药；尽量通过大静脉给药；2.血压下降、心率减慢：能产生心血管抑制，可引起剂量依赖性血压下降，心输出量降低；处理：少量给药，对症处理；3.引起剂量依赖性呼吸频率和潮气量降低，时间短暂；处理：慢速给药，注意氧供。40【概念】在大剂量、长时间输注丙泊酚时可能引起代酸、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤及难治性的心力衰竭等严重并发症甚至导致死亡。丙泊酚输注综合征（propofolinfusionsysdrom，PIS）41丙泊酚输注综合征（PIS）【诊断】1.突然的或较为突然的显著心动过缓，对阿托品等药物无效，且迅速进展为心脏停搏；2.高脂血症；3.肝肿大，尸检可见肝脂肪浸润；4.代酸；5.累及肌肉的证据如横纹肌溶解或肌红蛋白尿。阳性诊断标准：1加2、3、4、5中的任一项。42丙泊酚输注综合征（PIS）【预防】如丙泊酚持续输注应避免长时间（＞48h）和大剂量（＞4mg·kg-1·h-1），以减少PIS的发生，在取得理想药效的同时，最大限度的降低药物的不良反应。43氯胺酮KetamineK粉44Mechanismofaction阻断NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制。选择性地阻断脊髓网状结构束对痛觉信号的传入，阻断疼痛向丘脑和皮质区传导，产生镇痛作用。兴奋边缘系统及阿片受体，产生镇痛作用。45药理作用1、CNS唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药物，但对内脏的镇痛效果差；静注后30s起效，1min达峰值；苏醒期出现精神运动性反应。46氯胺酮单独注射后呈木僵状。意识消失但眼睛睁开凝视，眼球震颤，角膜反射、对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌张力增加，少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动。这种麻醉现象曾被称为“分离麻醉”(dissociativeanesthesis)。脑血流量脑氧耗脑颅内压47脑缺血/缺氧细胞结构破坏，神经元变形坏死NMDA及其他受体活动是重要环节氯胺酮唯一的NMDA受体拮抗剂，在阻断兴奋性氨基酸产生脑损害过程中起到重要作用新观点482、心血管系统交感活性正常的患者危重病人及交感活性减弱的患者兴奋交感神经内源性CA增多兴奋心血管系统抑制心血管系统493、呼吸系统有轻度呼吸抑制作用。静脉注射过快或剂量过大呼吸抑制或暂停松弛支气管平滑肌肺顺应性呼吸道阻力支气管哮喘呼吸道分泌物诱发喉痉挛、误吸504、其他升高眼压；有一定肝脏毒性。51【临床应用】适应症：短小手术、植皮、清创、小儿麻醉、血流动力学不稳定患者的麻醉诱导；小儿基础麻醉：肌注4-6mg/kg全麻诱导：0.5-2mg/kg52禁忌症1、高血压、肺心病、肺动脉高压2、颅内高压、心功能不全、甲亢3、精神病患者53【不良反应】1.精神运动反应：苏醒期出现精神激动和梦幻现象，如谵妄、狂躁、肢体乱动等；成人(50%)儿童(5岁以下5%)1.心血管系统2.其他：喉痉挛、误吸。连续应用会出现耐受性和依赖性。54白色结晶粉末。只有其右旋异构体有镇静、催眠作用。由于化学结构中有咪唑基团，在酸性pH条件下为水溶性，而在生理pH条件下则成为脂溶性。依托咪酯etomidate55依托咪酯（etomidate）【药理作用】1、CNS静注后起效迅速，作用强度是硫喷妥钠的12倍。诱导期安静、平稳。对缺氧性脑损害有保护作用。56依托咪酯（etomidate）2、心血管系统突出的优点是对心功能无明显影响。不增加心肌耗氧量，易保持血流动力学稳定，尤其适用于冠心病、瓣膜病和其他心脏储备功能差的病人。57依托咪酯（etomidate）3、呼吸系统几乎无影响。4、其他不影响肝、肾功能，不释放组胺，能快速降低眼内压。58依托咪酯（etomidate）【临床应用】主要用于麻醉诱导及人工流产等门诊诊断性筛查与小手术麻醉，适用于心血管疾病、呼吸系疾病、颅内高压的病人。用于麻醉维持必须与麻醉性镇痛药、肌松药复合应用。59依托咪酯（etomidate）【不良反应】1、局部刺激性2、诱导期兴奋3、抑制肾上腺素皮质功能4、术后恶心、呕吐60羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)【药理作用】具有镇静和催眠作用，引起近似生理性睡眠，是目前静脉全麻药中作用时间最长者；无镇痛、肌松作用;不影响脑血流量，不增加颅内压；。61【临床应用】（一）麻醉方法1.氯胺酮羟丁酸钠静脉复合麻醉:广泛应用于小儿；2.全麻诱导3.麻醉维持：多与其他静脉药复合应用羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)62（二）适应症和禁忌症适应症：适用于儿童、老人或危重病人作静脉诱导麻醉。用于麻醉维持，须与镇痛药复合应用。禁忌症：高血压、传导阻滞、低血钾、心动过缓、癫痫和惊厥病人63【不良反应】1.运动系统反应诱导和苏醒期可出现锥体外系症状，多数均可自行消失。2.副交感神经兴奋可使唾液和呼吸道分泌物增多，有时也可引起恶心、呕吐、反流。羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)64Thankyou!