中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)解读

脑积水患者手术预案中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)解读杜鹏一般情况特点：年龄中年，有智力障碍，偶有尿失禁、行走向一侧倾斜。腰穿压力不高170-180mmH2O查体生命体征平稳，生活基本自理，神志清，精神可，GCS记录=E4V5M6=15分，双侧肢体肌力V级，肌张力正常，深浅反射可引出，病理征阴性，无眼球振颤，双侧指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟膝胫试验均为阴性，闭目难立征向一侧倾倒。步态摇晃，一字步步行向一侧倾倒。头颅CT术前术后45天术后15天头颅CT术前术后一年术后引流术后换泵术后半年引流术后1月术后3月问题？正常颅压性脑积水如何处理？出现慢性硬膜下血肿如何处理？如何选择脑室分流管及泵？这种病人如果行三脑室造瘘有无效果？脑积水颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。脑室穿刺测压：高于正常值(4,JD40～110mmH2O，成人80一180mmH20)。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔。分型按流体动力学分为交通性和梗阻性脑积水：最常见的是梗阻性，脑室系统不同部位(室问孔、导水管、正中孔)的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变压迫和中枢神经系统先天畸形。按时限进展分为先天性和后天性脑积水，急性和慢性脑积水，进行性和静止性脑积水；按影像学分为单纯性、继发性和代偿性脑积水；按病理生理分为高压力性、正常压力性、脑萎缩性脑积水；按年龄分为儿童和成人脑积水。诊断—症状+体征婴幼儿：头颅及前囟增大，成人：颅内压增高的临床症状和体征(头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿)正常颅压性脑积水：智能障碍（94.2%～100%）、步行障碍（69%～98%）、尿失禁(54%～76.7%)。正常颅压性脑积水特殊类型脑积水，又称隐匿性脑积水，压力正常原因：脑脊液代偿性分泌减少，吸收加强；经室管膜吸收；脑实质张力降低；压力不是一直不变，有增高高峰。原因：隐匿性SAH、感染、手术粘连心电门控相位对比MRI电影显示：中脑导水管中脑脊液流速加快。可仅表现为脑萎缩，故仅脑萎缩不能排除正常颅压性脑积水CT见双侧额部(前部半球间裂)蛛网膜下腔增宽I5mm；诊断—辅助检查腰穿或脑室穿刺测压：高于正常值(小儿40～110mmHg,成人80～180mmHg）成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压。诊断—辅助检查CT:脑室扩大，双额角径或颅内径(Evans指数)0.33是诊断脑积水的标志性指标；MRI:间质性水肿；心电门控相位对比MRI电影：导水管中有无脑脊液流动，更好显示脑室轮廓及透明隔。手术适应症婴幼儿脑积水伴有颅内压增高、脑功能损害。无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水，要考虑儿童认知功能有无损害，积极手术对改善儿童神经功能有明确益处。颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水，csf正常后行分流术。肿瘤伴发的脑积水，对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤，如估计手术不能全部切除肿瘤，或不能解除梗阻因素，做术前脑室一腹腔分流术有助于肿瘤切除术后安全渡过围手术危险期。伴有神经功能损害的正压性脑积水。脑外积水处理原则是狭义脑外积水见于1岁以内的婴幼儿，原因不明，表现为双额蛛网膜下腔增宽，前囟张力正常或轻度饱满。如无颅内压增高的表现，绝大多数患儿在l岁半以后积液消失，无需特殊治疗。手术方法目前最常用的是脑室一腹腔分流术，常用的脑室端穿刺点是枕角、额角和三角区。最常用，疗效肯定。L-P分流术近几年逐渐受到重视，建议多做L-P分流术。部分患者可做第三脑室底造瘘术，但不建议首选此方法。手术禁忌证颅内出血急性期颅内感染头皮、颈部、胸部、腹部皮肤有感染腹腔内有感染治疗综合考虑患者的个体因素，采取个体化治疗；原则是解除病因和解决脑室扩大兼顾；手术；保守；手术方式的选择原则V—P分流术适合于大多数类型的脑积水L—P分流术适合于交通性脑积水和正压性脑积水，有小脑扁桃体下疝的患者为禁忌证脑室一心房(V—A)分流术常用于不适合做V—P分流术者，如腹腔内感染，有严重呼吸、循环系统疾病者为禁忌证三脑室底造瘘术适合非交通性和部分交通性脑积水患者以及脑室内条件所限（如出血、感染、隔膜）无法放入分流管患者。对婴幼儿(尤其是l岁的婴儿)和严重脑室扩大的患者，由于成功率低和极易引起严重的硬膜下积液，选择此类手术要谨慎。影响三脑室造瘘手术效果因素脑积水原因：肿瘤或囊肿所致梗阻效果佳。年龄：成人优于儿童。三脑室底形态：平展、下疝、松弛、先天缺如。手术方案的确定插管全麻备脑室镜和通条体位：仰卧头前屈术中紧急、意外情况的处理大出血（备血、自体血回输）术中改变手术方式（消毒、铺巾时考虑术中改变手术方式，避免再次铺巾增加感染机会）脑室出血：盐水冲洗分流术后的常见并发症及处理措施在神经外科疾病的治疗中，分流手术的并发症发生率最高感染：术中分流管抗生素浸泡，术后抗炎；阻塞：腹部B超，按压压力阀，了解阻塞原因；分流管断裂；颅内或腹腔内分流管异位；过度引流(硬膜下血肿或积液，裂隙脑室综合征)引流不足颅内出血癫痫：术中脑表面覆盖明胶海绵，术后抗癫痫可调压管手术方案的确定（分流管选择）压力：低压(5-50mmH20)、中压(51-110mmH20)高压(111-180mmH20)，使用中压分流管后，患者脑室内压力相当于正常儿童脑室内压力；使用高压型分流管后，患者脑室内压力相当于正常成人脑室内压力。固定压力分流管或体外可调压分流管是否抗虹吸阀门是单向还是双向分流管长度、分流管／泵连接方法可调压分流管抗外界磁力的强度是成人管还是儿童管原则:综合考虑年龄(正常小儿随年龄增长，颅内压力逐渐增高)、脑室大小、病理类型等因素；只要患者能够站立，要选择抗虹吸分流管，对于可能长期卧床的患者，要选择低压或中压分流管；学龄前的病儿，选择中压或高压抗虹吸管；10岁以上或有室旁水肿的患者，选择高压抗虹吸管(慎用中压抗虹吸管)；对脑室极度扩大、皮层薄的患者(包括婴幼儿)，用高压抗虹吸管或体外可调压型分流管；正压性脑积水，可考虑用中压抗虹吸管；推荐使用体外可调压型分流管，以减少分流术后并发症；对于需要做L-P分流术，要使用专用的L-P分流装置(管)。手术方案的确定（分流管选择）第三脑室底造瘘术并发症及处理措施下丘脑损伤：术中缓慢释放脑脊液，缓慢注入盐水，避免过度牵拉。一过性动眼神经麻痹：营养周围神经一过性外展神经麻痹：营养周围神经不能控制的出血：盐水冲洗或开颅心跳骤停基底动脉动脉瘤手术关键点完善的麻醉：平稳，过度通气，合理肌松V-P分流颈下垫枕使颈部平直。一旦打开分流管的外包装，一定要将分流管浸泡在含有抗生素的生理盐水中。腹部操作上腹部纵行切口分离皮下脂肪层、腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，切口约2.0mm小口，放入分流管腹腔段长度40至60cm,腹腔段不需固定于腹壁，有利于儿童随身高增长向外滑。手术关键点造瘘关键点为要将第三脑室底壁和基底池的蛛网膜全部打通，同时造瘘口要大于0.5cm足够的解剖知识与熟练的手术技巧手术后处理意识、生命体征、引流管泵弹性；定期复查头颅CT，动态了解脑积水；定期换药，肥胖病人注意腹部切口脂肪液化；早起下床活动，肠鸣音恢复可进食；术后随访术后并发症临床症状和体征运动功能认知功能神经电生理排尿功能日常生活能力