乳腺癌放疗的并发症

第八节乳腺癌放疗的并发症乳腺癌保守手术加放疗常见的并发症是上肢或乳腺水肿、乳房纤维化、放射性肺炎，肺纤维化和肋骨骨折。一、肺部并发症肺落并发症主要表现放射性肺炎，放射性肺纤维化，发生率为1%～6%。发生率与受照体积、剂量、本身肺功能、肺血流灌注情况、化疗、三苯氧氨的应用有关。肺都受照量V20不会超过27%，但如果全乳半束切线野同时照射锁骨上、内乳以及腋窝，患者放射性肺部的发生率明显增高。同时，应用化疗也能增加放射性肺炎的发生率。放疗时同时应用三苯氧氨也能增加放射性肺炎的发生，一般主张放疗结束后再应用三苯氧氨。患者本身肺功能差，放射性肺炎的发生率明显增高。-些病人部分肺血流灌注情况差，放疗时如肺受照剂量、体积不大，但照射体积、剂量在肺血流灌注好的肺组织，此时放射性肺炎的发生率明显增高。减少放射性肺炎的发生有以下方法:①通过应用先进的放疗降低肺受照量，如应用调强技术并配合应用主动呼吸控制方法能明显降低肺受照量，可使放射性肺炎的发生率降至最低。有报道应用调强技术同时应用三苯氧胺或化疗能提高生存率且不增加放射性肺炎发生率。②改善肺功能。③如患者肺血流灌注部分差，可尽量将放疗高剂量区调至肺血流灌注差部分，保护肺血流灌注好的部分。二、心脏并发症放疗后特别是常规故疗后产生的心血管毒性作用是造成非乳腺癌死亡率增加的主要因素。放疗对心脏的术后放疗能明显降低局部复发率，对长期生存率改善不明显。通过调在分析、放疗后的患者5～10年的心血管病的发病率较未放疗者明是增加,由此引起死亡明显增加，并因此得出结论，放疗可能带来的生存率的提高被放疗致心血管病先亡所掩盖。放疗对心血管的毒性作用表现早期主要是心电图异常:房性期前收缩(房早)、室性期前收缩(室早)、低电压，以及Ⅰ°、Ⅱ°房室传导阳需(AVB)。晚期毒性作用除心电图表现ST段下移、心肌缺血表现，病人常有心慌，胸闷症状。心血管毒性与照射体积、剂量、化疗的应用有关。左侧乳腺癌与右侧乳腺癌相比，心脏疾病死亡风险为34:1。化疗药物特别是蒽环类药物本身能造成心脏广泛损伤，联合放疗更能增加心脏损伤。Harvard的资料显示意环类化疗总量达450mg/㎡时，接受左侧乳房或胸壁照射的心血管发病率是右侧的4倍。丹麦82b和82c研究组资料显示，缺血心脏病死亡率在放疗组随照射时间延长而逐渐增加，中位随访10年时，达13%。因此，心血管损伤是制约术后放疗改善生存率的首要原因，降低心脏毒性损伤才能提高生存率。降低心脏毒性损伤主要方法是应用先进的放疗技术（IMRT）。山东省肿瘤医院通过DVH图拥挤分析左侧乳腺癌保乳术后应用强调放疗，较常规半束照射能明显降低心脏受量。三、上肢水肿上肢水肿主要与淋巴引流(特别是腋窝淋巴引流)有关，发生率差异很大，从2%到37%。主要与手术范围有关。Clarke观察到未行腋淋巴结清除者，乳腺水肿发生率为20%，行腋淋巴结清除者为80%；腋清除的范围同样为影响乳腺水肿的因素。其次、与淋巴引流区放疗和放疗剂量等因素有关。四、皮肤反应乳腺癌患者无论行保乳术后放疗,还是根治术后放疗均有一定程度皮肤反应，如配合应用电子线照射，反应会加重。主要表现为皮肤色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮,个别病人会出现破溃,甚至形成溃疡。据报道出现Ⅱ°皮肤反应的发生率为26%。胶原血管性疾病的存在可增加反应，联合应用化疗也可增加皮肤反应。皮肤反应一般较轻,不会影响病人的放疗，通过让病人保持皮肤干燥，避免摩擦，以及局部涂搽减轻放疗损伤的药膏(比亚芬)，可减轻皮肤反应；如出现破溃及溃疡，需要进行持续性药物治疗,局部吹氧、理疗,暂停放疗等处理。五、乳头反应保乳术后放疗出现乳头反应也是放疗并发症之一,主要表现为乳头皲裂、破溃，影响美容。乳头反应与受照量成正比,受照量60Gy时发生率明显增高。随着调强技术的应用，乳头受照量明显降低，出现乳头反应的几率也明显降低。六、臂丛神经损伤臂丛神经基本沿腋静脉平行走行，与锁骨上与腋淋巴引流区紧邻。当照射锁骨上野/腋后野时,臂丛神经会受到不同程度的剂量。放射性臂丛神经损伤发生率为0.5%～5%,临床表现为同侧上肢的疼痛、麻木、刺激感以及上肢无力，一般在放疗结束后半年至数年出现。发生率与放疗剂量有关,剂量≥50Gy时发生率为5.6%。七、锁骨骨折锁骨骨折发生率低，一般在5%以下，主要是接受锁骨上野照射同时行腋后野补充照射腋窝时容易在锁骨形成热点，出现病理性骨折。八、第二原发肿瘤放射线可以诱发悉性肿瘤，但早期乳服癌保守手术加放疗与恶性肿瘤无明显的相关性。文献报告，接受放疗患者对侧乳腺继发恶性病变的相对危险性为1.2～1.4。Montague报道316例行煲粥治疗病例，继发对侧乳腺癌6例（1.9%），而根治术或改良根治术为30/576（5.2%）。Kurtz等报道20年内对侧乳腺癌的发生率为0.17%（5/300），20年累积危险性为6.5%。Clark等报道1504例，仅3例发生对侧乳腺癌。Recht报道发生率为9%。乳腺癌切除术后行胸壁放疗，发生放射野内的骨、软组织肉瘤较少见。十、并发症1.早期放射性皮炎，乳腺水肿疼痛，放射性肺炎，骨髓抑制，疲劳。2.晚期同侧上肢水肿，臂丛神经炎，肋骨骨折，心脏病，第二实体肿瘤,乳腺纤维化。【问题13】乳腺癌放疗的常见损伤有哪些?思路:放射治疗是一种局部治疗手段，在杀灭肿瘤细胞的同时，周围正常组织也会受到一定的辐射剂量，引起形态或功能损害。乳腺癌放疗常见的局部损伤包括心血管损伤、放射性肺损伤、皮肤损伤及乳房纤维化、放射性臂丛神经损伤、上肢淋巴水肿等。1.放射性心血管损伤放射性心脏损伤是指放疗后产生的心肌、冠状血管、心脏传导系统等组织结构的损伤。包括放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性瓣膜损伤、放射性传导系统损伤等类型。2.放射性肺损伤放射性肺损伤是指肺组织在受到放射后发生的局部损伤。主要症状有干咳、轻微或严重的呼吸困难低热等,严重者会出现呼吸功能不全。影像学表现为肺部出现与放射野一致的片状模糊阴影，不受肺叶、肺段的限制。慢性期出现纤维索条影或局部胸膜增厚。3.皮肤损伤及乳房纤维化由于乳腺位置较表浅，故高剂量点的设置位置较浅，放疗时会对局部的皮肤产生不同程度的损伤。尤其是真皮、皮下血管丛和上皮生发层细胞的损伤，即放射性皮肤损伤。主要表现为上皮的生发层和皮下血管的变化。而血管损伤、微循环障碍则会引起组织细胞变性坏死,造成乳腺纤维化。4.放射性臂丛神经损伤放射性臂丛神经损伤是指成熟的神经组织在受到放射治疗后发生的延迟性局部损伤。临床表现主要包括四个方面，主要是感觉改变、神经性疼痛运动无力以及淋巴水肿。5.上肢淋巴水肿多发生于术后辅助放疗的病人，表现为外观异常伴上肢功能障碍。上肢淋巴水肿的发生主要与腋窝淋巴结清扫有关，腋窝淋巴结清扫切断了部分淋巴管，放疗进一步引起细微的淋巴管狭窄、闭塞,且皮下组织发生纤维化，限制了淋巴液回流，长期如此则引起淋巴管壁增厚、硬化及管腔内出现纤维蛋白原栓子,淋巴液回流进一步受阻，并可继发感染。