心脏传导阻滞(第8版).PPT

第六节心脏传导阻滞黄山市人民医院心内科章锡林心电信号传递和传导阻滞•第一站：窦房结•第二站：房室结•第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心脏传导阻滞•定义：冲动在心脏的传导发生减慢或阻滞，按照传导阻滞的严重程度分为一度，二度，三度。•分类：窦房阻滞房室传导阻滞房内阻滞室内阻滞•分度：Ⅰ度：Ⅱ度：莫氏Ⅰ型，莫氏Ⅱ型Ⅲ度：心脏传导阻滞-程度•一度传导时间延长，所有冲动仍能传导。•二度冲动部分被阻滞。Ⅰ型传导时间进行性延长，直至受阻。Ⅱ型间歇性出现阻滞。•三度冲动全部被阻滞。一、房室传导阻滞•定义：是指房室交界区脱离了生理性不应期后，心房冲动传导延迟或中断。•阻滞可以发生在激动由心房到心室传导过程中的任一部位房室传导阻滞病因•病因：–正常人或运动员–各种器质性心脏病–心脏手术、药物中毒、电解质紊乱、甲减–传导系统的纤维化房室传导阻滞临床表现•症状:–IºAVB：可无症状。–IIºAVB：心悸与心脏漏搏感。–IIIºAVB：疲乏,晕厥,抽搐,心绞痛,Adams-Stokes综合征•体征：–IºAVB：s1减低–IIºAVB：s1逐渐减低，并有心脏漏搏。–IIIºAVB：s1经常变化，偶听到大炮音。Iº房室传导阻滞•房室传导延迟，而且PR间期延长•（200毫秒或0.2秒）–频率=79bpm–PR间期=320毫秒（0.32秒）PR间期320msⅡ˚Ⅰ型(文氏型)房室传导阻滞Ⅱ˚Ⅱ型房室传导阻滞•P-R间期固定，时限可正常或延长•QRS波规律地或不定时脱漏，长R-R为窦律周期整倍数RR间期2倍RR间期3倍RR间期Ⅱ˚房室传导阻滞（2:1房室传导）•可能是Ⅰ型、可能是Ⅱ型Ⅱ˚AVB•QRS正常者，可能是Ⅰ型；QRS宽大畸形者，需做心电生理检查，始能确定阻滞部位Ⅲ˚AVB（完全性AVB）•心率：–心房率大于心室率–PP间期相等–RR间期相等•P波与QRS波群关系：–毫无关系（PR间期不固定）•QRS波群–正常：阻滞部位---希氏束及其邻近，室率40-60bpm–增宽变形：阻滞部位---室内传导系统远端，室率40bpmⅢ˚AVB心电图•心房率100bpm，心室率35bpm•P波与QRS波群毫无关系（PR间期不固定）•QRS波群正常：阻滞部位---希氏束及其邻近•交界性逸搏心律房室传导阻滞治疗•病因治疗。•一度和二度一型房室传导阻滞心室率50次/分，不必治疗。•二度二型和三度房室传导阻滞，可用药物和起搏器治疗。缓慢心律失常的治疗•病因治疗:–AMI,洋地黄中毒,电解质紊乱•提高心室率–阿托品,山莨菪硷,异丙肾上腺素•激素–试用于AMI,急性心肌炎,手术等导致的急性AVB•人工心脏起搏正常心室激动顺序①②③二、室内传导阻滞束支与分支（室内）阻滞按阻滞部位：右束支阻滞（RBBB）左束支阻滞（LBBB）左前分支阻滞（LAFB）左后分支阻滞（LPFB）按QRS波时限：右、左束支可分为——完全性(QRS0.12sec);不完全性(QRS0.12sec)。RBBBLPFBLAFBLBBB室内传导阻滞•右束支阻滞•左束支阻滞•左前分支阻滞•左后分支阻滞•双分支阻滞与三分支阻滞右束支细而长，易于受损。也见于健康人。左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，多见于左心室负荷过重的心脏病变左前分支、左后分支阻滞：以左前分支阻滞多见，常见于冠心病双束支、三束支阻滞多见于原因不明的传导系统退行性变，也见于心肌炎、急性心肌梗死室内传导阻滞病因和发病机制右束支阻滞（RBBB）RBBB心室除极变化：起始向量仍如正常；始于室间隔中部，自左向右除极。QRS前半部不变。终末向量改变；最后除极改为右室，自左室通过缓慢的心室肌传到右室。QRS波后半部时间延迟、形态改变。右束支阻滞心电图•QRS波群在V1、V2导联呈rSR′或M型，R′波粗钝，V5、V6导联呈qRS或RS型，S波宽钝。继发性ST-T改变，T波与QRS主波方向相反。•QRS波群时限≥0.12s为完全性，＜0.12s为不完全性。右束支传导阻滞•QRS时间延长（≥0.12s完全性）•V1~2导联呈rsR（M型），R波粗钝；V5~6导联呈qRS，S波宽阔•T波与QRS主波方向相反完全性左束支传导阻滞（CLBBB）起始室间隔向量与正常相反；改为由右向左，使I、V5、V6上的正常间隔除极波(q波)消失。QRS向量中部、终末部除极缓慢；左室除极由右室通过心室肌传导，时间缓慢、形态改变。QRS主波（R或S）增宽、粗钝、或有切迹。LBBB心室除极变化：左束支阻滞心电图•V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波，V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形，继发性ST-T改变，T波与QRS主波方向相反。•可掩盖心肌梗塞图形。•QRS波群时限≥0.12s为完全性，＜0.12s为不完全性。左束支传导阻滞•QRS时限增宽（≥0.12s为完全性）•Ⅰ、V5~6导联R波宽大，呈M型，V1~2导联呈QS或rS、S宽而切迹•继发性ST-T改变左前分支传导阻滞•心电轴显著左偏-45°~-90°•Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型•Ⅰ、avL呈qR型•QRS0.12s左前分支阻滞ECGECG:电轴左偏-30º~-90º（-45º较为肯定）；II、III、aVFrS型，SIIISII，I、aVLqR型，RaVLRI；QRS轻度增宽，但0.12sec。左后分支传导阻滞•心电轴显著右偏超过+90°•Ⅰ导联呈rS型•Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型•QRS0.12s左后分支阻滞ECGECG：电轴右偏90º~180º；I、aVLrS型，Ⅱ、III、aVFqR型，RIIIRII；QRS0.12sec。临床意义：左后分支粗，散开分布，具有双重血液供应，不易损伤；须排除其它电轴右偏的原因。双分支阻滞和三分支阻滞•前者：室内传导系统三分支中的任何两个分支同时发生阻滞。•后者：三分支同时发生阻滞。三分支均阻滞表现为完全性AVB。–右束支合并左前分支阻滞最常见。•双侧束支阻滞：右束支阻滞与左束支阻滞交替出现时。•RBBB合并LAFB，心房起搏室内传导阻滞治疗•1、慢性束支阻滞无症状，无需治疗。•2、双分支、不完全三分支阻滞，不常规预防起搏治疗。•3、前壁AMI发生急或慢性双分支、三分支阻滞伴Adams-Strokes发作——及早起搏治疗。•4、三分支阻滞，起搏治疗。谢谢！