内镜储存与生物膜形成的相关性

软式内镜储存方式与生物膜形成的相关性浙江大学附属第一医院内镜中心方英缘起于医院感染的回顾内镜管道与细菌生物膜内镜储存要求与发展内镜储存方式的比较内镜储存研究与探索总结语概要全球医院感染状况•部分国家医院感染率：–美国5%英国7.5%–日本5.8%中国9.7%•经济损失：美国报道医院感染至少增加医疗费用40亿美元我国多家医院对医院感染的研究：平均每例增加：医疗经费2400-3200元，住院日约15-18天每年住院人数约5000万，医院感染率为9.7%，即485万左右人发生医院感染，费用增加约达150亿人民币院内感染医院感染状况根据2014年美国CDC对外的报道：美国每年有186万次内镜检查和50万次的支气管镜检查中，安全有效的内镜清洗消毒流程并未被广泛了解，呼吁:医疗从业人员必须给予高度的关注，尤其是超级细菌的出现（艰难梭菌、NDM等）•在69名患者多药耐药大肠杆菌（NDM）爆发感染者中，有29名患者在先进路德纪念医院进行了相同的大肠镜检查•2013年美国15%的医院内镜处理未达到公认的清洁标准，有30%存在内镜污染•2006年调查发现：1974-2004年30年中有10989名患者暴露于污染的内镜检查中，740人受到感染，其中以支气管镜与消化内镜感染人数最多•2002年美国约翰霍普金斯医院有414名患者暴露于铜绿假单胞菌污染的内镜中，32人感染，其中3人死亡院内感染医院感染状况5院内感染ERCP诊疗：•2010年前浙江省二家医院内镜中心有4例患者行ERCP操作后发生严重的绿脓杆菌感染事件，其中二例患者死亡。•2007年，美国一项前瞻性研究的荟萃分析（1977-2006）：收集21个前瞻性研究，16,855接受ERCP患者，ERCP促使的并发症总共1,154（6.85%），感染患者242例（1.44%）。•2010年，法国报道一家医院在2008年12月-2009年8月期间发现16例ERCP术后患者感染超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌（ESBL）感染。INDIANJOURNALOFGASTROENTEROLOGY,2005,VOL24;NUMB3,pages132AmJGastroenterol.2007Aug;102(8):1781-8.Endoscopy.2010Nov;42(11):895-9.因&果6•医院感染事件的原因及后果可能各有不同，但结果却往往雷同：–通报批评或全国通报批评–免去院领导及科室领导职务–巨额经济赔偿……–被法律追究刑事责任感染事件告诉人们•医院感染与医院每个部门密切相关•内镜等医疗器械的清洗、消毒、储存等基础工作不容忽视•内镜感染控制是医疗安全不可缺少的重要组成部分•医院感染控制必须从每一件细小的工作抓起尽管制定了有效的内镜清洗消毒规范，仍然有2%的患者在使用带菌的内镜，有55%的内镜消毒不合格是人为因素所致。一些内镜所致感染的报道只是冰山一角！！1974-1987年，全球84例内镜导致沙门氏菌感染1974-1993年，全球45例内镜导致铜绿假单胞杆菌感染发生ERCP后铜绿假单胞杆菌血症报道早前仅用流动水冲洗使用后的内镜引起疾病传播，开始使用消毒剂对内镜管腔消毒ERCPESTENBPNOTES窥视人体深部腔道Lichtleiter1805年硬式食管镜1826年硬管式胃镜1868年硬式内镜阶段光导纤维胃十二指肠镜1957年半可屈式胃镜1932年半屈式内镜阶段纤维结肠镜1963年电子内镜1983年超声内镜胶囊内镜2000年光导纤维内镜阶段内镜感控-永恒的话题!内镜管道与细菌生物膜内镜构造内镜构造内镜构造内镜构造14内镜构造的复杂性Biopsychannel活检airchannel排气道waterchannel水道suctionchannel吸引通道可能造成潜在的医源性感染内镜管道与安全隐患内镜诊疗属侵入性操作，常被用于各种经自然腔道内的微创手术，在使用过程中，内镜管道受到血液、有机物、病原微生物等污染极为严重。内镜管道狭窄，结构复杂，不但给清洗消毒带来了较大的难度，对管道的彻底干燥也带来一定的难度。内镜管道如未达到充分清洗、消毒与干燥，储存4小时以上的内镜将是导致内镜管道病源微生物及细菌生物膜生长的主要原因之一。医源性感染之“细菌生物膜”细菌生物膜不仅代表能脱离和污染患者的病原菌储藏所，而且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉（Bisset，2006）。如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的杀菌剂是不够的（Marion，2006）。17内镜腔道内的生物膜电子显微镜（90×）扫描显示内窥镜送气/水管道表面的生物膜电子显微镜（6344×）被生物膜所覆盖的“健康的”细菌，它们能逃脱高水平的消毒和灭菌18•多糖基质促进对固体表面的附着，并提供结构支撑•表面（载体）惰性、无生命物质或活组织•合适的温、湿度温暖潮湿的环境有利于生物膜的形成，细小狭长的内镜腔道如果未能充分的干燥，将有利于细菌的滋生繁殖国外研究表明：100％相对湿度和30℃是细菌附着和生物膜形成的最佳条件生物膜形成条件与速度19生物膜的生长发展根据国外相关报道，在适宜条件下生物膜的形成只需要＜2个小时的时间。20•规范、及时、有效的清洗消毒•保持器械充分的洁净干燥细菌中水分的含量大约为75％～85％，干燥会引起细菌脱水、蛋白质变性和盐类浓缩，因而妨碍细菌的代谢、生长、繁殖。保持内镜腔道的洁净干燥及内镜存储环境的洁净干燥，可以抑制生物膜的形成。•加强监测•……如何预防生物膜形成SGNA规范关于生物膜的定义•生物膜(biofilms)是不同类型的细菌基质和菌表面的多糖(EPS)，从细菌中分泌并黏附到内镜腔道，尤其是刮伤或损伤的内镜腔道能使细菌更牢固地粘附在内管道表面，外表形成的一种保护膜，能够使细菌免受杀菌剂的影响。•一旦生物膜在内镜腔道中形成，即使采用正确的洗消流程也很难将其祛除。•目前普遍认为生物膜的形成是导致内镜清洗消毒失败的原因之一。SGNA（美国胃肠病相关技术与护理人员学会）内镜储存要求与发展探索新话题-内镜储存内镜相关感染主要因素•清洗消毒程序错误（流程错乱或任意省略规定步骤）•化学消毒剂的浓度不够或作用时间不够•内镜的某些特殊腔道未清洗干净•自动清洗消毒机使用不正确•水瓶或灌流液或漂洗用水被污染•不合适的干燥和储存（Inadequatedryingandimproperstorageofendoscopesafterreprocessing.）24内窥镜储存(美国指南)•2012版美国胃肠道护士协会的指南（第8项）Astorageareashouldbeclean,wellventilatedanddustfreethusdiscouraginganymicrobialcontamination.储存区应通风良好、洁净无尘，从而避免任何微生物的污染。Theintervalofstorageafterwhichendoscopesshouldbereprocessedbeforeusehashadlimitedinvestigationsandwarrantsfurtherdataandresearch(AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopyQualityAssuranceinEndoscopyCommitteeetal.,2011).超过储存时间后，在使用之前，内窥镜应重新处理。目前，对储存时间的研究有限，还需进一步的数据和研究。（美国胃肠道内窥镜质量保障协会，2011）内镜保管(日本规范)•拆下送气/送水瓶、吸引按钮、钳子栓等之后,将内镜保管在保管库内镜的腔道内如有水分残留时,保管期间细菌会繁殖,所以应充分将内镜腔道进行干燥。因此，要拆下送气/送水瓶,吸引按钮,钳子栓等之后,挂在架子上进行保管。并且，保管库内的紫外线杀菌灯，在其构造上效果不是太充分，同时对眼睛也有危害。考虑其对内镜的影响，紫外线灯不是必要的。内镜储存(卫计委《规范》定稿版)•新版《规范》强调“保存在通风良好的镜柜里，不能卷曲保存”•镜柜(库或室)，内表面应光滑、无缝隙便于清洁和消毒，镜库应通风良好，保持干燥•每日诊疗工作结束，将干燥后的内镜储存于专用洁净镜柜或镜库内•灭菌后的内镜、附件及相关物品应当遵循无菌物品储存要求进行储存•镜柜或镜库每周清洁消毒一次，污染时随时消毒应洁净/通风/干燥储存27国内内镜储存方式一:禁止采用紫外线臭氧消毒储存内镜××国内内镜储存方式二：国内内镜储存方式三：国外内镜储存系统乾燥保存櫃：紙片是工作紀錄單，用來追朔使用，上面註明清洗人員、日期、消毒設備編號与操作人員、消毒存放時間等信息(用条码表示)，一式三份的貼紙，一是留底，二是給臨床護理人員黏貼在病歷上，作为日後追蹤紀錄，三為備份。国外内镜储存柜法国意大利……通过规范高水平消毒的内镜，可以保持72小时的洁净度内镜干燥储存与研究探索内镜储存先进技术的引进•自动控制系统，柜内正压状态，保持一定恒温与湿度，使细菌无法生长–空气压缩机在工作中能定时自动排水，有效避免细菌生长及细菌通过压缩空气进入到内镜管道•管道内流通高效洁净干燥空气–空气过滤系统由F5级初中级过滤（＞3微米）与二次HEPA高效过滤器（0.1微米）构成–万用接头连接内镜的气、水管道和钳子通道•追溯系统所有存贮环境参数由计算机控制：–可追溯存贮的温度、时间、操作者–储存参数可打印或使用内存数据，所有数据可由显示器调出检查国内洁净内镜储存系统诞生•配置微电脑控制系统•舱内流动高效洁净的干燥恒温热空气，保证内镜镜体外表面的干燥洁净•对内镜腔道内，独立供应高效洁净的干燥压缩空气，保证内镜腔道的干燥洁净•空气洁净程度高于国家标准（滤过≧0.25微米粒子；国标滤过≧0.5微米粒子）•高效洁净智能的内镜储存方式，符合院感控制要求，避免交叉感染为何需要“洁净、送风”达到干燥洁净的通风&安全•国标GB50073-2001中规定的空气洁净度等级•空气越洁净，所含细菌、霉菌、病毒等微生物越少，细菌种植的几率也越低，进而储存的物品也越安全微生物最大允许数≥0.5μm尘粒数≥5μm尘粒数浮游菌/立方米100级≤350005110,000级≤3500002,0001003100，000级≤350000020,00050010300，000级≤1050000060,000100015洁净度级别沉降菌/皿尘粒最大允许数/立方米干燥&细菌滋生•干燥促使细菌脱水、蛋白质变性和盐类浓缩，从而阻碍了细菌的代谢、生长、繁殖。•保持内镜管道的洁净干燥及内镜存储环境的洁净干燥，可抑制细菌的滋生繁殖，进而预防生物膜的产生。•国内相关规范“器械的干燥不应使用自然干燥的方法进行干燥”生物监测第一轮（第三天）3月23日温度湿度空气培养培养结果（合格）监测的镜子监测结果（合格）A组（普通挂式）25℃42%√√胃F1√胃F2√胃F3√胃O5不合格B组（双门软式内镜储藏柜）20℃54%√√肠O10√肠O11√肠O14不合格肠O15√C组（高效洁净智能储存系统）22℃72%√√胃O4√胃O10√胃O11√胃O12√内镜储存技术重要步骤•如何保持储镜柜舱内的洁净空气的通风与干燥•如何对内镜的腔道进行洁净空气的通风干燥•信息化可追溯性技术在内镜储存中的应用内镜储存关键洁净、干燥、通风、恒温改变传统储存方式的优势•免去护士重复操作，提高工作效率•节约内镜清洗消毒中的所需耗材•避免多次清洗消毒对内镜带来的损耗•有效防止病原微生物的生长繁殖•确保内镜在一定时间内操作的安全性总结总结总结语针对内镜诊疗而言：•内镜的管道是引起感染的罪魁祸首•由内镜引起的交叉感染可能会打破患者与医护之间的信任•并给医院患者二者皆造成巨大的经济负担急救护理研究所提出的2014年“十大科技危害健康”事件中，内镜检查后续处理不规范名列其中！！感谢：温州医学院附属第一医院内镜中心重庆优玛医疗设备有限公司提供设计制造与实验数据