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脑出血的护理内一科冯莉娟1、脑出血的定义2、脑出血的病因及临床表现3、脑出血的治疗4、脑出血病人的监测内容5、脑出血的护理诊断、护理措施、护理评价6、脑出血的健康宣教脑出血的定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血，发病率为每年（60-80）/10万，在我国约占全部脑卒中的20%-30%。虽然脑出血的发病率低于脑梗死，但其致死率高于后者，急性期病死率为30%-40%。脑出血的病因病因：高血压是脑出血最常见的病因。多数是高血压和脑动脉粥样硬化同时并存。脑出血的其他病因还有血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、夹层动脉瘤、原发性或转移性肿瘤、抗凝及溶栓治疗等。脑出血的发病机制发病机制：（1）长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤，当情绪激动、活动用力时，使血压进一步升高，病变血管易于破裂而发生脑出血。（2）高血压引起脑小动脉痉挛，造成其远端脑组织缺氧、坏死而出血。（3）脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层，易破裂出血。（4）大脑中动脉与其所发出的深穿支动脉与豆纹动脉呈直角，故豆纹动脉所受的压力高，因此当血压骤然升高时，豆纹动脉出血最常见，导致基底节区即内囊附近易出血。脑出血的发病机制（5）一般高血压性脑出血在发病后30分钟内停止出血，血肿保持相对稳定，神经功能缺损仅在出血后30-90分钟内进展。少数高血压性脑出血发病后3小时内血肿迅速扩大，血肿形态往往不规则，密度不均匀，尤其是严重高血压控制不良时，其临床神经功能缺损的进展可延长至24-48小时。（6）多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。约70%的高血压性脑出血发生在基底节区，脑叶、脑干及小脑齿状核各占10%。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。高血压性脑出血以50-70岁左右病人最常见，冬天、春季容易复发。出血前多无预兆；少数患者有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在活动和情绪激动、劳累、用力排便时骤然起病。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗。脑出血患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。临床表现2.局限性定位表现取决于出血量和出血部位。基底核区出血：包括壳核出血、丘脑出血和尾状核出血。其中壳核和丘脑是高血压性脑出血最常见的两个部位，约占脑出血病例50%~60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。临床表现脑干出血：约占脑出血病例的10%,多由基底动脉脑桥支破裂所致，常破入第四脑室，患者迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直发作。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。临床表现脑室出血：约占脑出血病例的15%，分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床表现小脑出血：约占脑出血病例的10%，多由小脑上动脉分支破裂所致，常有头痛、呕吐、眩晕和共济失调明显，病情发展快，发病后或病后12-24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。丘脑出血：约占脑出血病例的10%~15%。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。可呈偏身舞蹈—投掷样运动，也可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。临床表现CT检查头部CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查，可显示边界清楚的均匀高密度血肿，可早期发现脑出血的部位、范围和出血量，以及是否破入脑室。辅助检查MRI检查可发现CT不能确定的出血。对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演变过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT.MRI可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。脑脊液的检查：脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免引起脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。辅助检查1.血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时升高，血糖和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常，提示有凝血功能障碍。其他检查脑出血的治疗脑出血的治疗：治疗原则为安静卧床，脱水降颅压、控制血压、防止继续出血，加强护理防治并发症（消化道出血、肺部感染等）以挽救生命，降低死亡率、致残率，减少复发。1、内科治疗2、手术治疗3、康复治疗内科治疗1、一般处理：一般卧床2-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者应禁食24-48小时，注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛药。2、降低颅内压：脑水肿可使颅内压升高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。3、调整血压：一般认为脑出血患者血压升高是机体针对颅内压，为保证脑组织血供的血管自动调节反应，随着颅内压的下降、血压也会下降，因此降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础。但如果血压过高，又会增加再出血内科治疗的风险，因此需要控制血压。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。一般来说，收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg时，用持续静脉降压药物积极降压；当收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg时，同时有颅内压升高症状时，可间断或持续静脉降压药物来降低血压，要保证脑组织的灌注。降压目标值：160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起脑灌注不足。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。内科治疗止血治疗：主要在急性出血期使用。止血药物如6-氨基乙酸、血凝酶（或苏灵）等对脑出血有止血的作用。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗.例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。口服药物口服药物护理：氨氯地平：为钙拮抗剂，具有扩张外周血管和冠状动脉，减少心脏负荷，减少心肌耗氧量的作用。用法：成人5mg~10mg,一日一次。不良反应：常见的不良反应有恶心、腹痛、面红、心悸等。缬沙坦：适用于治疗高血压，服药后2小时内开始出现降压作用，4~6小时达到高峰，降压作用可持续24小时以上。用法：成人80mg,一日一次。不良反应：偶有血管性水肿、腹泻、肝功能异常等。依那普利：能降低外周血管阻力和肺毛细血管楔嵌压，从而降低心脏前、后负荷，可用于高血压和充血性心力衰竭的治疗。用法：成人2.5~10mg,一日1~2次。不良反应：可有头昏、头痛、嗜睡、恶心、上腹部不适等不良反应。辅助治疗亚低温治疗：是脑出血的辅助治疗方法，有一定效果。亚低温治疗对脑血流有调节作用、减轻脑水肿和降低颅内压等。可在临床当中使用（如冰毯、冰帽等）。手术治疗手术治疗包括直接开颅和微创血肿清除术。直接开颅术是在直视下彻底清除血肿，迅速解除占位效应和止血。微创清除术是用颅骨钻孔将引流管置入颅内血肿区将淤血排出体外。微创手术的优点微创手术与开颅相比较的优点：其创伤小，简便易行，手术时间短，在发病后12---24小时病情稳定时手术，入颅速度快、痛苦小、费用低。脑出血患者70%以上年龄＞60岁，多伴有潜在的心脏病、糖尿病等内科疾病，很难承受全身麻醉下的开颅手术，因此高龄、危重病人适宜微创手术治疗。微创手术的适应症与禁忌症微创手术的适应症：根据出血量：小脑≥15ml，脑叶、基底节区≥30ml，可选择微创手术。微创手术的禁忌症：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深度昏迷者，发病后血压持≥200/120mmHg，伴有严重的心、肝、肺、肾等疾病及凝血功能障碍者，不适于手术治疗。康复治疗康复治疗：脑出血后，只要病人的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段、综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。每日给予患者空气压力波治疗，预防下肢静脉血栓形成。卧床期间定时进行患者肢体的主动活动或被动活动，如上肢、下肢关节的伸屈活动。康复治疗运动时间由短到长，运动强度由低到高的顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下：床上移动翻身—坐位—双膝立位平衡—坐到站—站立平衡—步行—上下楼梯。在康复锻炼过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。包括上下楼梯训练、脱衣穿衣训练、患侧肢体活动、上下肢功能锻炼等。上下楼梯训练脱衣穿衣训练患侧肢体活动上下肢功能锻炼脑出血病人的监测要点1、生命体征监测2、意识监测3、呼吸功能监测4、瞳孔监测5、神经系统功能监测生命体征监测体温:人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范围，常表示为病理状态。发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热（38-39℃）、高热（39-40℃）、超高热（40.1℃）热型：中枢性高热（退热药效果差）和感染后发热。脉搏监测脉搏:应观察频率、节律和强弱正常脉搏60～100次/min。脑出血病人脉搏特点：脉搏减慢结合瞳孔、呼吸的变化提示脑疝脉搏细弱、血压下降提示中枢衰竭，是病危的表现呼吸功能的监护（1）观察呼吸幅度深浅、频率快慢，节律有无改变。（2）正常肺部听诊呼吸音呈清音.（3）肺部Ｘ线检查，两侧胸廓基本对称，气管位置居中，双肺野纹理清晰。（4）脉搏血氧饱和度监测（SPO2）：正常值95%,血氧饱和度是反映人体呼吸功能及氧含量是否正常的重要生理参数，它是显示我们人体各组织是否健康的一个重要生理参数。严重缺氧会直接导致窒息、休克呼吸功能的监护等。（5）血气分析：血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的有效检测方法。正常人PaO280~100mmHg.PaCO2正常值35~45mmHg血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标。Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2正常或下降，PaO260mmHgⅡ型呼吸衰竭PaCO250mmHg,PaO260mmHg正常PH值7.35~7.45PH7．45为碱中毒PH7．35为酸中毒意识监测1.嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2.昏睡较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。3.昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。瞳孔监测正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对称、相等，对光反应灵敏，在自然光线下直径约为2.5-4mm。通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。神经系统功能监测肌力指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。采用0－5级的六级分级法评估肌力。0级完全瘫痪I级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。Ⅱ级肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。Ⅳ级肢体能对抗阻力但力量较弱。Ⅴ级正常肌力。护理评估既往史:重点询问病人既往有无高血压病