慢性疼痛的康复

慢性疼痛的康复目录1概述2疼痛的评定3康复治疗概述定义国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛是一种与实际或潜在组织损伤有关的不愉快感觉和情感体验疼痛是主观性的疼痛是身体局部或整体的感觉概述定义02常带有情绪和经验成分，可能会受焦虑、压抑以及其他精神因素的影响从心理学角度讲01包括感觉成分和反应成分，是体内、外受某种能引起即时或潜在组织损伤的刺激而产生的一种不愉快感觉从生理学角度看概述生物学意义疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式•根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射•患者→看医生•医生→诊断疾病•剧烈疼痛可引发休克等一系列机体功能变化•慢性疼痛常可使病人痛不欲生•致病、致残、致死的原因有利面——警报作用不利面——病因概述分类按疼痛的程度分类微弱疼痛：似痛非痛，复合酸麻沉重感轻度疼痛：范围局限，隐痛中度疼痛：较为剧烈，尚能忍受剧烈疼痛：难以忍受自杀自伤行为概述分类按疼痛的病程长短分类01急性疼痛（30天）02慢性疼痛（6个月）03亚急性疼痛（100天左右）04再发性急性疼痛概述分类急性疼痛由皮肤、深部结构、内脏的损伤和/或疾病、肌肉或内脏的功能异常产生的有害刺激所诱发。急性疼痛的时间标准通常为30天。若治疗不当，疼痛持续存在，病理和病理生理学改变加重，可发展为亚急性或慢性疼痛概述分类慢性疼痛是指一种疾病或一次损伤的疼痛时间持续超过正常所需的治愈时间的情况。慢性疼痛的时间标准通常为6个月以上。慢性疼痛并非是急性疼痛的延续，而本身就是一种疾病概述分类与急性疼痛相比，慢性疼痛主要存在3大方面差别:①心理反应不同②产生疼痛之外的各种失能表现③慢性疼痛形成之后，则完全缓解的可能性极小慢性疼痛概述分类慢性疼痛，除疼痛之外可有6大类失能表现:①疼痛组织的代谢改变，如局部血液循环不畅、水肿增加、营养不良、局部肌肉缺血等②运动控制不良，如运动技巧水平降低、本体感觉水平降低、运动对策功能欠佳③自主神经功能不良，如自主神经反应不良、交感神经活动性增高、肌张力增高、感觉过敏和刺激过敏等④中枢神经系统功能不良，如疼痛耐受性、痛阈、内啡肽水平、5-经色胺水平降低等⑤自我感受差，如内疚感、羞耻感、自我价值感降低等⑥心理障碍，如孤独、抑郁、躯体症状化、失眠概述急性疼痛慢性疼痛时程诊治时间短长期存在，反复发作失能短暂、少6大问题情绪疼痛伴焦虑疼痛伴抑郁药物对症用药非麻醉性止痛药及抗抑郁药成瘾少见多重成瘾诊断单纯复杂治愈易于实现很难达到分类概述分类疼痛持续时间介于急性疼痛和慢性疼痛之间，被视为是疼痛可完全治愈的最后机会亚急性疼痛可以疼痛产生后的第100夭左右为界，在此之前，接受充分治疗尚可使患者基本恢复正常；在此之后，大部分患者虽然可恢复大部分缺失的功能，但不会完全恢复或仍会存在不适感亚急性疼痛概述分类再发性急性疼痛为间隔较长一段时间后再度发作的“孤立”的疼痛模式是在慢性病理基础上由外周组织病理的急性发作所致与慢性疼痛和亚急性疼痛不同，是不连续的急性发作的再现持续数周以上的疼痛可能为亚急性疼痛，而在数月或数年中数次有限的发作(例如头痛、脊柱退行性变和关节疾病等)即为典型的再发性急性疼痛概述分类浅表痛深部痛位于皮肤粘膜特点：定位明确，局限，锐痛，压痛明确内脏痛；肌腱、关节、韧带、骨筋膜等部位的疼痛。特点：内脏痛定位不明确，对刺激分辨能力差，一般为钝疼按疼痛的深浅部位分类概述分类局部痛按疼痛的表现形式分类放射痛扩散痛牵涉痛•病变部位局限，多为感受器或神经末稍受刺激所致•神经根、干、丛或中枢神经受到病变刺激，疼痛不仅发生于局部，且沿受累神经向末稍方向传导，使其分布区也出现疼痛•指一个神经分支受到刺激时，除疼痛在该分支支配区放射外，尚可扩散到另一个神经分支•特殊的扩散痛，指内脏痛扩散到远离脏器的体表，出现疼痛概述分类周围神经痛中枢神经痛•躯体神经痛：躯体神经介导的疼痛，局部痛或放射痛，多为表浅痛•自主神经痛：交感神经介导的疼痛，也叫交感神经痛。表现为扩散痛或牵涉痛，多为深部痛指脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变导致痛觉传导通路受损所产生的疼痛按受累的神经分类概述分类按疼痛发生的解剖部位分类头痛颌面痛颈项痛肩痛上肢痛胸痛腰背痛腹痛盆腔痛下肢痛足痛会阴痛康复评定评定方法直接法依据刺激-反应的原则直接给以某种致痛性刺激测痛阈间接法患者描述或评定现有疼痛的性质和程度•压痛评定法、肢体缺血性痛测定法、激光测痛法、电测痛法、温度痛阈评定法•视觉模拟评分法、口述分级评分法、McGill疼痛问卷和简化McGill疼痛问卷康复评定评定方法视觉模拟评分法（VAS）视觉模拟评分法也称为目测类比评分法，是在白纸上划一条长10cm的线段，线段左端表示无痛（0），右端表示极痛（10）。目测后让患者根据自已所感受的疼痛程度，在线段上用手指出疼痛位置。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的强度无痛极痛VAS010康复评定评定方法无痛极痛0100～10数字疼痛强度量表|∣∣∣∣∣∣∣∣∣|康复评定评定方法康复评定评定方法口述分级评分法（VRS）是列举一系列从轻到重依次排列的关于疼痛的描述性词语，让患者从中选择最适合于形容自身疼痛程度的词语•4级、5级、6级、12级和15级评分•适用于临床简单的定量评测疼痛强度以及观察疗效的指标康复评定4级评定法5级评定法6级评定法12级评定法15级评定法1无痛1无痛1无痛1不引人注意的痛1无痛2轻度痛2轻度痛2轻度痛2刚刚注意到的疼痛2极弱的痛3中度痛3中度痛3中度痛3很弱的痛3刚刚注意到的疼痛4严重痛4严重痛4严重痛4弱痛4很弱的痛5剧烈痛5剧烈痛5轻度痛5弱痛6难以忍受的痛6中度痛6轻度痛7强痛7中度痛8剧烈痛8不适性痛9很强烈的痛9强痛10严重痛10剧烈痛11极剧烈痛11很强烈的痛12难以忍受的痛12极剧烈的痛13很剧烈的痛14不可忍受的痛15难以忍受的痛口述分级评分法康复评定评定方法简化(SF-MPQ)由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及视觉模拟评分法（VAS）和现时疼痛强度（PPI）三部分组成McGill疼痛问卷（MPQ）过于繁琐、费时，临床上应用不便。在此基础上提出简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）简式McGill疼痛问卷Ⅰ疼痛分级指数（painratingindex，PRI）评定疼痛性质疼痛程度A感觉项无轻中重1．跳痛01232．刺痛01233．刀割痛01234．锐痛01235．痉挛牵扯痛01236．绞痛01237．烧灼痛01238．持续固定痛01239．胀痛012310．触痛012311．撕裂痛0123B情感项1．软弱无力01232．厌烦01233．害怕01234．受罪、惩罚感0123感觉项评分（S）：_____情感项评分（A）：_____疼痛总分（T＝S＋A）：_____Ⅱ视觉模拟评分法（VAS）无痛（0）｜————————————————————————｜剧痛（10）Ⅲ现时疼痛强度（presentpainintensity，PPI）评定0无痛3痛苦1轻痛4可怕2不适5极痛总评：S＝_____；A＝_____；T＝_____；VAS＝_____；PPI＝_____康复评定康复治疗康复治疗目标•消除疼痛行为的强化因素•缓解或控制疼痛反应•提高功能水平和日常生活活动的能力•减少药物使用•防止慢性症状的复发•提高生活质量康复治疗康复治疗方法方法一物理治疗：•电疗、超声波、冷疗热疗、光疗、水疗、运动疗法等方法二药物治疗：•非阿片类药物•阿片类药物•辅助性镇痛药物方法三注射治疗：•局部注射•神经阻滞•介入疗法方法四针灸方法五心理治疗康复治疗物理治疗——物理因子治疗1）电疗法:首选经皮神经电刺激疗法(TENS)其他可选用：经皮脊髓电刺激疗法、间动电疗法、干扰电疗法、感应电疗法、音频电疗法、调制中频电疗法、高频电疗法、直流电药物离子导入疗法等。康复治疗物理治疗——物理因子治疗2）热疗和冷疗热疗——包括电热垫、电光浴、热水袋、热水浴、中药熏蒸等作用：抑制疼痛反射，提高痛阈；使肌梭兴奋性下降，减轻肌肉痉挛；改善血液循环，促进炎症吸收冷疗——包括冷敷、冷喷、冰按摩、冰水浴等作用：降低肌张力，减慢肌肉内神经传导速度，从而减轻肌肉痉挛。根据病情可选取单一方法或热疗和冷疗交替使用康复治疗物理治疗——物理因子治疗3）光疗法包括红外线、红外偏振光、激光、紫外线等特别适合神经肌肉、骨骼系统所引起的疼痛。4）超声波疗法康复治疗物理治疗——物理因子治疗5）生物反馈疗法常采用肌电生物反馈疗法、手指皮肤温度生物反馈疗法，帮助患者体会紧张和放松的感觉，学会对疼痛的自我调节和控制。磁疗法、石蜡疗法等。6）其他康复治疗物理治疗——运动治疗①关节活动度训练主要应用于急、慢性疼痛所致的关节活动功能障碍，或已诊断为慢性疼痛的患者急性疼痛发生后，应早开展被动关节活动度训练、主动辅助关节活动度训练、主动关节活动度训练目的避免制动造成的疼痛痉挛-压迫-疼痛的恶性循环和组织挛缩、恢复正常的关节活动功能康复治疗物理治疗——运动治疗②牵张训练:主要应用于急性疼痛和慢性疼痛，以预防和治疗软组织挛缩，保持肌肉的正常长度在冷喷基础上采用牵张技术——应用氯乙烷或冷空气等冷喷产生局部阻滞的基础上进行牵张康复治疗物理治疗——运动治疗②牵张训练:先直接、快速地冷喷痛点然后以倾斜的角度、约10cm/s的速度沿肌肉走行冷喷牵涉痛区，注意勿在皮肤上产生霜冻再立即进行可动关节活动度内的牵张手法牵张方向与肌肉运动方向相反;重复2~3遍直至获得最大程度的牵张最后在治疗区进行热敷复温，以缓解牵张后的不适;并嘱患者作主动关节活动度的活动3~4遍，适用于治疗大面积肌肉紧张、肌筋膜性疼痛(扳机点)等急、慢性疼痛康复治疗物理治疗——运动治疗按摩和关节松动术:•按摩用于解除由肌肉内粘连和水肿所致的疼痛，常用技术包括抚摩、摩擦和揉捏等。•关节松动术可用于治疗由关节疾患导致的疼痛，具体技术包括牵张、摆动、振动和手法等PNF技术:•用于缓解疼痛的方法为保持-放松、节律性稳定、反复收缩慢反转-保持放松训练:•尤为适用于慢性疼痛的治疗康复治疗物理治疗——运动治疗其他疗法:牵引用于治疗颈、腰疾病导致的疼痛。支持用具如矫形器、颈围、拐、杖等可缓解疼痛但不宜长期使用姿势和步态的矫正可缓解异常姿势和步态间接导致的疼痛康复治疗药物治疗非阿片类药物主要为非皮质类固醇消炎镇痛药物、类固醇类药物。前者是临床首选的镇痛药物，潜在不良反应为胃肠道反应等。后者的不良反应相对较多，主要为全身性反应，使用时应谨慎阿片类药物镇痛作用强，常用于治疗治疗顽固性疼痛，特别是癌痛。包括吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，口服或静脉给药。此类药物具有成瘾性，应尽量避免用于慢性疼痛患者。康复治疗药物治疗辅助性镇痛药物慢性疼痛患者常伴有焦虑、抑郁、烦躁、失眠等症状，需联合使用辅助药物治疗，包括抗抑郁药（丙咪嗪、阿咪替林、氟西汀、舍曲林等）、抗惊厥药（苯妥英钠、卡马西平等）、抗痉挛药（地西泮、巴氯芬等）等。康复治疗行为治疗降低慢性疼痛患者心理不良应激，控制病态行为（如减少用药量和就诊次数），改善生活习惯以获得良好的适应行为，强化健康行为（如增加体能锻炼及日常活动、逐步恢复工作等）。为此，必须阻断伤害性刺激的输入，缓解紧张和压抑，引导患者重新安排和强化新的健康行为可采用的治疗方法：生物反馈疗法、认知行为矫正、放松训练、疼痛想象转移、注意力训练等。康复治疗注射治疗01局部注射02神经阻滞疗法03介入疗法•采用局麻药、激素、维生素类等药物于痛点、腔鞘内、脊柱小关节内横突、棘突和关节腔内注射•选用局麻药、激素、维生素类等药物于三叉神经节、星状神经节、臂丛神经、肋间神经、椎旁神经节等处作局部暂时的阻滞•在影像学技术(X线、CT,超声)引导下进行深部扳机触痛点注射康复治疗04针灸治疗:适用于各类头痛、颈肩及上胶疼痛、胸背部及腹部疼痛、各种原因所致的腰痛、各类手术后05心理治疗:疼痛的心理问题或为伴发，如急性疼痛时的焦虑症状;或为疼痛的主要因素，如慢性疼痛时的抑郁问题ThankYou!