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第二章常见神经系统疾病康复第一节脑卒中第二节颅脑损伤第三节脊髓损伤第四节帕金森病第五节阿尔兹海默病第六节周围神经损伤第七节脑性瘫痪第八节多发性硬化第九节脊髓灰质炎后遗症3案例：男，66岁，因左侧肢体活动不利4天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年。查体：血压160/90mmHg，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级，肌张力低，腱反射弱，左侧霍夫曼征及巴宾斯基征阳性。不能保持坐位。头颅CT：右侧基底节区脑梗死。请问：1.患者存在哪些功能障碍？2.患者康复训练项目哪些？3.患者能否进行主动性康复训练？第一节脑卒中4一、概述（一）定义脑卒中：亦称脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。5病因：动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤、药物、血液病及各种栓子和血液动力学改变。常见的危险因素：（二）病因可调控的因素：高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症可改变的因素：不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟不可改变的因素：年龄、性别、种族、家族史1.缺血性卒中:包括脑血栓形成和脑栓塞（1）脑血栓形成：管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致好发于中老年人，发病前头晕、头痛、肢体麻木无力等常在安静状态下或睡眠中发病，次日早晨发现一侧肢体瘫痪、失语、偏身感觉障碍；多数病人意识清楚神经系统表现：视病变部位和病变范围而定，常为各种类型的瘫痪、感觉障碍、吞咽困难、失语（三）临床表现（2）脑栓塞：由于血栓脱落或其他栓子进入血流中阻塞脑动脉所引起以青壮年多见多在活动中急骤发病，无前驱症状，脑血管病中起病最快意识障碍常较轻且很快恢复，神经系统局灶表现与脑血栓形成相似，严重者可突然昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡82.出血性卒中:包括脑出血和蛛网膜下腔出血（1）脑出血：脑内动脉破裂，血液溢出到脑组织内发病多无先兆，多在情绪激动和活动时突然起病，常于数分钟至数小时内病情发展至高峰临床表现因出血量及出血部位不同而异A.累及优势半球：伴有失语B.C.基底节区：三偏综合征D.累及脑桥：大量出血可致昏迷，双侧面部、肢体瘫痪、瞳孔缩小呈针尖样高热、呼吸衰竭、24-48小时内死亡E.小脑出血：一侧后枕部头痛、眩晕、呕吐，病侧肢体共济失调（2）蛛网膜下腔出血起病急骤，多有剧烈运动、情绪激动、用力排便等诱因典型表现突发异常剧烈全头痛，可持续数日不变。半数病人有不同程度意识障碍，可出现脑膜刺激征1.影像学检查：CT\MRI,DSA(脑血管造影)2.腰椎穿刺：血性脑脊液（四）辅助检查（五）预防一级预防：针对无脑卒中病史但有脑卒中危险因素存在的人群（1）防治高血压：低盐低脂饮食、禁烟限酒适量运动、控制血糖、体重、选择合适降压药（2）防治高血脂（3）防治高血糖：规律饮食（4）防治肥胖：增加纤维食物，运动量（5）预防性用药：阿司匹林（6）抗抑郁症（7）其他：手术感染、止血药应用二级预防：针对已有短暂性脑缺血、腔隙性脑梗死等人群（1）症状发作期积极治疗；（2）缓解期查找病因，消除危险因素，防止再发（3）药物：抗血小板聚集药，配合脑保护剂（4）房颤病人或心脏瓣膜病这，可用华法林等抗凝药三级预防：针对已发生过脑卒中的人群进行残疾、残障的预防（1）正确体位摆放，翻身训练，关节被动活动；（2）功能逐步恢复，坐起、站立、认知、语音等训练（3）通过康复训练，早日重返社会131.生理功能评定：昏迷与脑损伤程度评定：格拉斯哥昏迷量表美国国立研究院脑卒中评定量表2.运动功能评定：运动、痉挛、平衡、步态评定3.感觉功能评定4.认知功能评定5.言语功能评定6.吞咽功能评定二、康复评定142.心理功能：卒中后抑郁症简易精神状态量表汉密尔顿抑郁量表3.日常生活活动能力评定视觉模拟评分法（VAS）4.社会参与能力评定15运动功能障碍：肌力降低、关节活动度降低、偏瘫、平衡功能障碍感觉功能障碍：浅、深、复合感觉障碍言语功能障碍：失语、构音障碍认知功能障碍：记忆力减退、注意力障碍等三、功能障碍1.生理功能障碍：2.心理功能障碍：焦虑、抑郁16三、功能障碍4.社会参与能力受限3.日常生活活动能力受限：运动、感觉障碍、体能下降17四、康复治疗（一）目标1.采用一切有效措施预防脑卒中后可能发生的并发症（如压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等）2.改善受损的功能（如感觉、运动、语言、认知、心理等）3.提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高脑卒中患者的生存质量181.选择合适的病例和早期康复时机2.康复治疗计划建立在功能评定的基础上，有康复治疗小组共同制定，并在实施过程中酌情调整3.康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进4.综合康复治疗要与日常生活活动和健康教育相结合，并有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合5.积极防治并发症，做好脑卒中的二级预防（二）原则191.急性期：发病后1-2周（1）体位摆放：定时翻身多主张偏瘫侧卧偏瘫侧上肢应呈肩关节前屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫侧下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90°，而健侧肢体放在舒适的位置。（三）方法仰卧位时偏瘫侧肩胛骨和骨盆下应垫薄枕防止后缩，偏瘫侧上肢呈肩关节稍外展、伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；偏瘫侧下肢呈屈髋、屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈90°，健侧肢体可放在舒适的位置健侧卧时偏瘫侧上肢有支撑（垫枕），肩关节呈前屈90°，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑（垫枕），呈迈步状（屈髋、屈膝、踝背屈90°），患足不可悬空。（2）偏瘫肢体被动活动从近侧关节到远侧关节（3）床上活动（4）物理因子治疗（5）中医传统康复治疗针灸按摩推拿4.中医传统康复疗法5.手术治疗252.恢复早期（亚急性期)：发病后3-4周（1）床上和床边活动上肢上举运动床边坐与床边站双下肢交替屈伸运动桥式运动（2）坐位活动坐位平衡训练患侧上肢负重上肢功能活动下肢功能活动（三）方法（3）站立活动站立平衡训练患侧下肢负重上下台阶运动（4）减重步行训练（5）平行杠内行走（6）室内行走与户外活动（7）物理因子治疗2.恢复早期（亚急性期)：发病后3-4周（8）中医传统康复疗法（9）作业治疗（10）步行架与轮椅的应用（11）言语治疗283.恢复中期：发病后4-12周（1）上肢和手的治疗性活动（2）下肢治疗性活动（3）作业性治疗活动（4）认知功能训练（三）方法294.恢复后期：发病后4-6周（1）上肢和手的功能训练（2）下肢功能训练（3）日常生活活动能力训练（4）言语治疗（5）认知功能训练（6）心理治疗（7）支具和矫形器的应用（三）方法305.后遗症期：多在发病后1-2年应加强残存和已有功能的恢复，即代偿性功能训练，包括矫形器、步行架和轮椅等的应用（三）方法31案例：男，43岁，车祸伤后昏迷伴呕吐1小时，大小便失禁，时而烦躁不安，GCS评分8分。查体：右侧瞳孔2mm，左侧2mm，直间接对光反射迟钝、双侧肢巴氏征阴性。头颅CT提示左右颞叶脑挫裂伤，右颞硬膜外血肿，环池，鞍上池不清，脑水肿明显，中线不偏。请问：1.按照GCS评分及临床表现，脑损伤为何种程度？2.目前应该如何处理？第二节颅脑损伤32一、概述（一）定义颅脑损伤：头颅部，特别是脑部受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，又称脑外伤或头损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。发病率高，病情急，病情变化快，导致的功能障碍多，多发生于青壮年331.外伤：交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒等2.难产、手术产时：婴儿颅脑损伤（二）病因与分类34（1）.闭合性颅脑损伤：脑组织不和外界沟通分类（2）.开放性颅脑损伤：颅腔与外界沟通35意识障碍头痛、呕吐生命体征改变：呼吸深慢、心率快、血压高、中枢性发热眼部征象：瞳孔改变神经系统体征：偏瘫脑疝（三）临床表现361、X线平片检查2、CT检查3.MRI检查（四）辅助检查371.严重程度评定：格拉斯哥昏迷量表（GCS）盖尔维斯顿定向遗忘试验2.认知功能评定：注意的评定思维的评定3.运动功能评定4.言语功能评定5.行为障碍评定6.日常生活活动能力评定7.结局评定二、康复评定38三、功能障碍1.意识功能障碍2.认知功能障碍3.行为功能障碍4.运动功能障碍5.感觉功能障碍6.言语功能障碍7.其他：情绪障碍、日常生活活动能力障碍、吞咽障碍等39四、康复治疗（一）原则1.早期介入：急性期即可介入2.全面康复：兼顾多种障碍3.循序渐进：由短到长、由易到难、量逐增4.个体化原则5.持之以恒401.急性期：生命征稳定后24小时即可介入（1）一般康复处理体位摆放定时翻身、拍背等（2）综合促醒治疗药物穴位刺激高压氧（二）方法412.恢复期康复：最大限度恢复患者各种功能和生活自理能力（1）认知障碍的康复治疗：注意、记忆、思维等（2）感知障碍的康复治疗：失认、失用等（3）行为障碍的康复治疗：行为治疗（三）方法423.后遗症期康复：（1）继续加强日常生活活动能力训练（2）矫形支具与轮椅训练（3）继续认知、语言障碍功能训练（4）中医传统康复治疗（5）复职前训练（三）方法43案例：男，52岁，1年前车祸致T12、L1椎体粉碎性骨折，出现双下肢活动、大小便失禁。后行T12、T1椎体骨折钢板内固定术，术后双下肢功能无明显改善，小便失禁，大便便秘。请问：1.该患者目前的主要功能障碍有哪些？2.该患者需要做的膀胱功能评定有哪些？3.对于肠道功能障碍，该采取哪些康复治疗措施？第三节脊髓损伤44一、概述（一）定义神经源性膀胱：神经病变或损害引起的膀胱或（和）尿道功能障碍。由于这类疾病同时伴有尿道功能障碍和膀胱尿道功能协调性异常，因此也有人将其称为神经源膀胱尿道功能障碍。45疾病：颅内病变，如脑血管意外、帕金森病等；脊髓损害：如脊髓损伤、脊髓肿瘤、椎间盘疾病等；马尾损害：如外伤、肿瘤；后根和脊髓感觉传导通路损害：如糖尿病、脊髓结核；前角损害：如脊髓灰质炎；药物不良反应（二）病因与分类46分类：（1）传统分类（二）病因与分类感觉麻痹性膀胱：排尿无力、充盈性尿失禁运动麻痹性膀胱：排尿困难、尿失禁自主性膀胱：尿潴留，膀胱收缩时无抑制收缩反射性膀胱：反射性排尿，不能随意控制，间歇失禁无抑制性膀胱：尿频、尿急、失禁分类：（2）根据尿流动力学和功能分类：48尿失禁排尿困难、尿潴留并发症：膀胱感染等泌尿系统感染（三）临床表现491.生理功能评定：尿流率测定膀胱压力容积测定尿道压力分布测定括约肌肌电图尿流动力学和B超或X线同步联合检查简易膀胱容量与残余尿量测量法二、康复评定502.心理功能评定汉密尔顿焦虑量表（HAMA）汉密尔顿抑郁量表（HRST)3.日常生活活动能力评定ADL量表：改良Barthel指数量表（ADL：日常生活活动）4.社会参与能力评定51疼痛：泌尿系感染引起排尿障碍：尿失禁、尿潴留、排尿困难肾功能障碍：结石、肾积水性功能障碍：性交时出现尿失禁三、功能障碍1.生理功能障碍：2.心理功能障碍：羞怯、丧失自信、孤独烦躁、沮丧焦虑、抑郁52三、功能障碍3.日常生活活动能力受限4.社会参与能力受限53四、康复治疗（一）目标1.控制或消除尿路感染2.膀胱在贮尿期保持低压并能适当排空3.具有适当控尿能力4.尽量不适用导尿管或造瘘5.能更加地适应社会生活并尽量满足职业需要54（二）方法失禁型障碍的治疗药物治疗神经阻滞：选择性骶神经根切断行为治疗：制定排尿方案控制尿路感染：及时导尿、膀胱功能训练辅具应用：间歇性导尿耻骨上膀胱造瘘55潴留型障碍的治疗行为疗法：手压法，屏气法，寻找触发点药物治疗手术治疗：前列腺切除术、尿道狭窄扩张电刺激间歇性或保留导尿耻骨上膀胱造瘘2.心理治疗3.中医传统康复疗法针灸中药口服或外敷4.健康教育57第六节神经源性膀胱和肠道功能障碍58一、概述（一）定义神经源性肠道功能障碍：肠道失去中枢神经支配造成感觉运动障碍，使结肠活动和直肠肛门功能发生紊乱，导致结肠通过时间延长，肛门括约肌失去自主控制