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内一科护理查房时间：2015年8月2日地点：内一科4病室主持人：王颖参加人员：王颖：今天我们要查房的病例对于我们科室比较少见，而且患者的表现症状比较具有代表性。下面请主管护士介绍患者情况。何莹银：11床，伍xx。女，74岁。因心悸不适10天于2015年8月14日12：40入院。入院时T：36.1℃P：48次/分BP：110/50mmHg。步入病房，神志清楚，言语清晰双眼黄绿视。双下肢轻度水肿。有院外服用大剂量地高辛史。患者于入院第二天出现意识恍惚，腹痛。自理能力75分跌倒坠床20分，疼痛评分4分，压疮评分23分。经治疗后患者现情况好转。辅检：心电图示：心房纤颤，ST-T段改变（呈鱼钩样改变）。随机血糖：17.3mm/L。X片示：支气管炎性改变伴双下肺感染。血生化：谷氨酰转氨酶41.9（7-32）、尿酸：445.4（170-390）、甘油酯:4.5(0.48-2.3)胱抑素C：1.95（0.4-1.1）。血常规：WBC：3.72（4.0-10）、PLT（血小板）：56（100-300）血小板6.4，BNP：1949.37入院诊断：1.洋地黄过量、2.心悸原因待查、3.原发性高血压病、4.二型糖尿病遵医嘱启一级护理、病重、心电监测、吸氧3L/min血糖监测。口服药：沙丁胺醇2.0mg、（防止支气管痉挛）二甲双胍缓释片0.5qd、瑞格列奈1.0、KCL、呋塞米20bid(消肿并加速毒物的排泄)、螺内酯20mg、厄贝沙坦75mgbid（治疗原发性高血压）。输液：血栓通0.45（扩张血管,改善血液循环）头孢他啶2.0（治疗呼吸道感染）二丁酰环磷腺苷钙(用于营养心肌细胞)阿托品10mgiHq6h王颖：主管护士介绍的情况大家都了解了，那么针对这个患者我们有些什么护理诊断？杜娟：护理诊断有：1.焦虑，2.知识缺乏3.跌倒的危险.4.心率失常的危险.5.电解质紊乱的危险。6.睡眠形态的改变。7.疼痛王颖：杜娟回答的很全面，那么对这些情况我们应当做些什么护理措施呢？黄菊萍：护理措施：1.保持床单元整洁，做好晨晚间护理。2.向患者及家属宣讲防跌倒坠床及医院相关制度。并做好相关护理措施3.做好心里护理，缓解患者及家属焦虑情绪，配合治疗。4.做好用药护理，观察用药后的反应。5.观察患者的生命体征，特别是心率心律。以及洋地黄中毒表现有无缓解。6.做好疼痛护理。7.饮食及睡眠护理。8.做好患者健康教育。王颖：大家都有很好的学习，对于这个患者我们再来更深入的学习下。洋地黄中毒症状：（1）胃肠道反应：通常为洋地黄中毒的最早期表现，表现为恶心、呕吐、食欲下降，其中首先出现的多为食欲下降，有时可有腹泻。（2）神经系统症状：可有头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等。倦怠、嗜睡及神志改变可出现较早，特别是老年高龄病人。心衰病人在治疗过程中，由于水、电解质及酸、碱平衡紊乱，也可出现这些症状，应注意鉴别。（3）心脏毒性反应：心脏毒性反应易于引起临床医生重视并被识别，往往与此种毒性反应较为严重有关。心脏毒性反应主要是心律失常，包括冲动形成和传导的异常。由于洋地黄类药物使用过量导致的一系列症状。主要表现在以下几个方面：(1)胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。(2)心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。如心率突然显著减慢或加速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的不规则。洋地黄中毒的特征性心律失常有：多源性室性过早搏动呈二联律，特别是发生在心房颤动基础上；心房颤动伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律；心房颤动伴加速的交接处性自主心律呈干扰性房室分离；心房颤动频发交接处性逸搏或短阵交接处性心律；室上性心动过速伴房室传导阻滞；双向性交接处性或室性心动过速和双重性心动过速。洋地黄引起的不同程度的窦房和房室传导阻滞也颇常见。应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。(3)神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。(4)视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。(5)钾代谢紊乱：洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症。