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全国大学生护理技能大赛竞赛试题及答案（三）1.章某，男性，43岁。因酗酒后头痛，鼻塞，次日清晨出现畏寒，高热，咳嗽，咳少量白色黏液痰，咳嗽与深吸气时左胸疼痛明显。查体：T39.5℃，P120次/分，R32次/分，Bp100/70mmHg，意识清楚，呼吸急促，口唇发绀，左下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及病理性支气管呼吸音，心律齐，无杂音，肝脾未触及，腹平软。实验室检查：血WBC23×109/L，中性粒细胞0.95，核左移。胸部X线检查示左下肺野大片模糊阴影，呈肺段分布。以肺炎收入住院后，病情突然发生变化，T36.4℃，P120次/分，BP72/50mmHg，意识模糊，四肢厥冷。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项。参考答案1.主要护理问题（1）组织灌注量改变与中毒性肺炎有关。（2）气体交换受损与肺部炎症导致有效呼吸面积减少有关。（3）急性意识障碍与脑灌注不足引起脑功能失调有关。2.首优护理：组织灌注量改变与中毒性肺炎有关。3.护理措施（1）病人取平卧或仰卧中凹位，抬高头部20°，抬高下肢30°，保温。（2）吸氧，氧流量为4～6L/min。（3）迅速建立两条静脉通道。（4）遵医嘱进行抗休克与抗感染治疗。①补液扩容；②纠正酸中毒；③血管活性药使用；④抗感染治疗。（5）严密监测病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。2.李某，女，55岁，下岗职工，小学文化。因乏力、消瘦、发热、咳嗽、痰中带血6天，今日咯血加重，以“右上肺继发性肺结核，痰结核涂片检查（+）”收住院。体检：T38.1℃，P100次/分，R24次/分，BP105/75mmHg。急性病容，神志清，右上肺呼吸音增粗，锁骨下区有湿啰音，心律齐，无杂音。遵医嘱给予抗结核化疗治疗，同时采取对症护理措施。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题（1）体温过高与结核菌的毒素及其代谢产物刺激中枢神经系统，造成大脑皮质功能失调有关。（2）活动无耐力与结核毒性症状、机体消耗增加、营养不良、呼吸功能受损等有关。（3）有窒息的危险与肺结核大咯血阻塞气道有关。2.首优护理：有窒息的危险与肺结核大咯血阻塞气道有关。3.护理措施（1）休息与体位：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位。（2）饮食：大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。（3）病情观察：注意有无窒息先兆。（4）窒息的抢救配合：①立即置头低足高俯卧位；②及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；③高流量给氧；④建立静脉通道，遵医嘱用药；⑤心理疏导，指导病人咯血时不屏气。3.某男，65岁。有吸烟史30年，慢性咳嗽咳痰20余年，近2年来明显加剧，伴有严重呼吸困难，且以冬春季节更甚。3天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，今天出现意识模糊，躁动不安故急送入院。体检：T39.2℃，P122次/分，R30次/分，Bp140/90mmHg。半卧位，意识模糊，唇颊紫绀；球结膜充血，皮肤湿润，杵状指（趾）；桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊可及湿罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不明显，心律尚齐。肝肋下2cm，质软，脾未触及。实验室检查：RBC5.5×1012/L，Hb160g/L；WBC13×109/L，N92%；PaO250mmHg，PaCO265mmHg。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题（1）清理呼吸道无效与呼吸道感染，分泌物过多等有关。（2）气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。（3）潜在并发症：多器官功能衰竭。2.首优护理气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。3.护理措施（1）合理用氧：低流量持续给氧。（2）保持呼吸道通畅，采取各种护理措施，清除积痰。（3）病情观察：生命体征、神志、瞳孔、痰量及性状等。（4）作好气管插管或气管切开、机械通气等抢救准备工作。4.王女士，58岁，既往有风心病病史20余年。2周前受凉后出现发热、咳嗽，近5天来逐渐出现乏力、心慌、呼吸困难、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿。入院体检：T38.3℃，P115次/分，R24次/分，BP100/75mmHg。神志清楚，端坐位，两肺底闻及湿啰音，心率115次/分，律不齐。初步诊断：慢性心力衰竭。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题（1）气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。（2）体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水、钠潴留有关。（3）活动无耐力与心排血量下降有关。（3）体温过高与感染有关。2.首优护理问题：气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。3.护理措施（1）休息与体位：应卧床休息，以半卧位为宜。（2）心理疏导：安慰鼓励病人，帮助其保持良好心态，避免情绪激动。（3）遵医嘱吸氧：采用鼻导管或鼻塞给氧，流量为2～4L/min。（4）控制输液量和速度：防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度20～30滴/分钟。（5）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰及肺部湿啰音情况，监测血氧饱和度和血气分析。5.张女士，48岁，慢性风湿性心瓣膜病15年。拔牙后出现发热、关节肿痛收入院。体检：T39.1℃，心率130次/分，心音低钝，心尖部闻及轻度收缩期杂音。皮肤可见环形红斑。扁桃体轻度肿大。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题（1）体温过高与风湿活动、并发感染有关。（2）疼痛：关节痛与风湿热侵犯关节引起炎症有关。（3）知识缺乏缺乏风湿性心脏病的预防保健知识。2.首优护理体温过高与风湿活动、并发感染有关。3.护理措施（1）环境与休息：保持室内清洁舒适，卧床休息，协助生活护理。（2）饮食：高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。（3）遵医嘱用药：阿司匹林应饭后服药并观察有无出血。苄星青霉素可长期甚至终身应用。（4）协助降温：遵医嘱给予药物降温并配合物理降温的方法，半小时后测量体温并记录降温效果。6.王某，男，66岁，反复发作劳累后胸骨后压榨性疼痛史1年，约每2个月发作1次。每次发作时间3～5min，休息或舌下含服硝酸甘油后立即缓解。2h前饱餐后突感左前胸压榨性剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油无效而入院。病人一向脾气急躁、易怒，每日饮白酒约200ml，吸烟20支，喜食荤，尤其爱吃猪肝、大肠等动物内脏。体检：T37℃，P100次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，身高170cm，体重85kg，平卧位，意识清楚，表情痛苦，面色苍白，冷汗，烦躁不安。肺部未闻及干湿啰音。心率106次/分钟，心律不齐，可闻及期前收缩，心音低钝。心电图示窦性心律。V1～V5导联见宽而深的Q波、S-T段弓背向上抬高、T波倒置，见室性期前收缩6～8次/分钟。医疗诊断：急性广泛前壁心肌梗死。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题（1）疼痛与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。（2）恐惧与疼痛产生濒死感、担忧预后、监护室环境及抢救中创伤有关。（3）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。2.首优护理：疼痛与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。3.护理措施（1）解除疼痛护理：遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果。（2）监护：将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测3～5天，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心率与心律、心功能及血流动力学变化，注意病人的意识、尿量等变化，对于严重泵衰竭者还需监测肺毛细血管楔压和中心静脉压。（3）一般护理：①休息：绝对卧床休息1～3天，若3天后无并发症可鼓励病人在床上作肢体活动，防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步离床，室内缓慢走动；②吸氧：一般为2～4L/min持续吸入；③饮食、排便护理：暂禁食，病情稳定后给予低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免进食过快、过饱而加重心脏负荷。严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。（4）配合治疗：配合医生进行心肌再灌注，如经皮冠状动脉成形术、溶栓治疗等，并注意观察其疗效及不良反应。7.张先生，57岁，2年前诊断为原发性高血压。血压控制一直不理想，最近一次测量血压值为165/105mmHg。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。体检：体温36.8℃，脉搏80次/分钟，呼吸17次/分钟，血压150/95mmHg，肥胖，两肺正常，心界正常，心音有力，心尖区可闻3/6级收缩期杂音，腹软，肝脾触及，双下肢不浮肿。实验室检查：血糖7.5mmol/L.血胆固醇8.0mmol/L。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题（1）知识缺乏缺乏高血压病防治知识。（2）执行治疗方案无效与有关高血压疾病防治知识缺乏有关。（3）急性疼痛：头痛与血压升高有关。2.首优护理：知识缺乏缺乏高血压病防治知识。3.护理措施（1）评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。（2）制定针对病人情况的综合治疗护理计划。①改善生活行为，限制钠盐，减轻体重，适当运动，戒烟限酒，补充钾、钙，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。保持心态平和，缓解压力；②坚持合理用药；③自我监测血压。（3）教会病人及家属监控计划执行情况。（4）定期复诊，调整治疗护理计划。8.某男，48岁，有“慢性乙肝”病史多年，近1月来尿量逐渐减少，食欲不佳，腹部膨胀不适日渐加重，于2周前开始出现下肢水肿，因水肿加重而入院。身体评估：T36.5℃，P96次/分，R28次/分，Bp128/72mmHg。肝病面容，神志清楚，半卧位，巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹部膨隆呈蛙状，腹壁紧张并见腹壁静脉曲张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性；膝以下凹陷性水肿，神经系统检查无异常。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1.主要护理问题（1）体液过多与肝功能减退致低蛋白血症、门脉高压、继发性醛固酮增多引起水钠潴留有关。（2）有皮肤完整性受损的危险与营养不良、下肢水肿、长期卧床等有关。（3）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、食欲缺乏、门脉高血致胃肠道消化吸收障碍降有关。（4）焦虑：与病情反复、担心疾病预后不佳、经济负担压力有关。（6）潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱紊乱等。2.首优护理体液过多与肝功能减退致低蛋白血症、门脉高压、继发性醛固酮增多引起水钠潴留有关。3.护理措施（1）一