复工复产企业员工14天活动轨迹台账

籍贯现住地址年龄性别基础病史（具体写明病情种类）联系电话家庭人数是否接触新冠肺炎病例和疑似病例近期是否有湖北暴露史是否接触湖北省暴露人员近期是否参加集体活动（若有写明详细时间和地址及相关人员）序号具体日期倒推14天倒推13天倒推12天倒推11天倒推10天倒推9天倒推8天倒推7天例5：上午10:30，乘坐CZ8721航班，从重庆飞往北京，逗留5天。例6：下午15:30，乘坐CZ8532航班，从北京飞往重庆，回家。外出活动轨迹（路径路线，外出交通工具，目的地及逗留时间）例1：上午08：30步行至长寿区新城永辉超市买菜，逗留半个小时。例2：上午10:20乘坐D2210车次从长寿到重庆，座位号6车厢7D，逗留2个小时，后住重庆。例3：下午14:00乘坐轨道交通3号线从童家院子站到观音桥站，逗留2个小时，后16:00乘坐公交618线返回。例4：上午08:30自驾到长寿湖，逗留3个小时。企业复工复产员工生活轨迹台账员工基本情况姓名近期活动轨迹情况倒推6天倒推5天倒推4天倒推3天倒推2天倒推第1天上述信息经本人确认无误，情况属实本人签字（手印）：