甲状腺癌

甲状腺疾病十病区甲状腺的位置甲状腺位于颈前区甲状软骨下方，由左右两侧叶和中央峡部构成。两侧叶的上级平甲状软骨，下级多位于第5～6气管环。成人甲状腺重约30克，由内层甲状腺固有被膜和外层甲状腺外被膜所包裹，腺体借外被膜固定于气管和环状软骨，并借左、右两叶上级内侧的甲状腺韧带悬吊于环状软骨。声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配，喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支。内支（感觉支），外支（运动支）使声带紧张。甲状腺的解剖位置甲状腺的动脉：甲状腺上动脉—发自颈外动脉。甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉。甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉—汇入颈内静脉。甲状腺下静脉—汇入无名静脉。甲状腺的血管1.紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。2.上下两对，共四个。3.分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。4.甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐甲状旁腺生理概要甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4）两种。甲状腺素与甲状球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。甲状腺素主要参与人体物质和能量的代谢，作用包括：增加全身组织细胞的氧消耗和产热；促进蛋白质、脂肪和糖类的了解；促进人体的生长发育和组织分化，并影响体内水和电解质的代谢等。甲状腺功能的主要调节机制包括下丘脑—垂体—甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。甲状腺生理功能1、视诊正常甲状腺多不易看到，女性青年发育期甲状腺可略增大。2、触诊当视诊不能明确甲状腺肿大时可进行触诊检查。检查方法为病人取坐位，医生用右手拇指与食指触甲状腺处，让病人做吞咽动作，如随吞咽运动而上下移动者为甲状腺；另一方面为医生站在病人的后面，用双手指触摸甲状腺。检查时应注意其大小、硬度、表面是否光滑，有无结节，压痛，两侧是否对称，有无细震颤等。3、听诊在甲状腺机能亢进时，如有甲状腺肿大，在肿大的甲状腺上应注意有无血管杂音，如扣到低调的连续性血管杂音，对诊断有帮助。甲状腺的检查方法甲状腺癌病理分类乳头状腺癌多见于中青年女性，低度恶性，预后较好滤泡状腺癌多见于中年人，属中度恶性，预后教乳头状腺癌差未分化癌多见于老年人，属高度恶性，预后很差髓样癌仅占7%，常伴家族史。恶性程度中等，预后比乳头状腺癌和滤泡状腺癌差，但略好于未分化癌。警惕人群个别病人所患的甲状腺癌恶性度较高首先表现为转移癌或肿大的颈淋巴结，原发甲状腺癌反而未被病人察觉，一般说来甲状腺单发结节较多发结节或结节性甲状腺肿更有可能为恶性病人，有下列表现者应警惕癌性结节的可能。①在地方性甲状腺肿瘤非流行区儿童时期出现的甲状腺单个结节。②成年男性甲状腺内的单发结节。③多年存在的甲状腺结节短期内明显增大。④滨海居住的患者单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。⑤儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者甲状腺单个结节更可疑。⑥查体表现结节质地坚硬固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大、声带麻痹。⑦颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状，边界不规则，甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径前后径可以正常。⑧B超检查呈实性或囊实性，内部回声不均匀，边界不清楚和不规则。⑨穿刺检查发现肿瘤细胞对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色，这是甲状腺乳头腺癌转移灶的特种特征。甲状腺癌病因病理具体确切的病因目前尚难肯定，但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察，甲状腺癌的发生可能与下列因素有关。（一）遗传因素约5～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等病，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。（二）碘和TSH：摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变。实验证明，长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。（三）其他甲状腺病变：临床上有甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道，但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。（四）放射性损伤：甲状腺癌的发生与电离辐射有关，其危险性随接受辐射的年龄增加而降低，即幼儿较成人的危险性高。（五）甲状腺癌的发生与女性激素有关，女性激素可以影响甲状腺的生长。（六）甲状腺癌的发生与不良的情绪等有关诱发甲状腺癌的常见因素：内分泌失调：特别是包括雌激素和孕激素在内的女性激素，很可能参与了甲状腺癌的发生、发展。20岁-40岁年龄段是女性生命旺盛期，体内激素水平是一生中最高的时候，但当激素水平高过一定的程度后，反而会埋下影响甲状腺健康的隐患。有相关研究发现，女性体内雌激素水平越高，越有助于甲状腺癌的发生。碘摄入过量：这一现象在平时较多摄入海产品的沿海城市居民中有明显的趋势，特别是那些爱吃腌制海产品的人，更容易为甲状腺癌埋下隐患。精神压力大：20岁以上的人群，尤其是精神压力过大的白领女性，内分泌器官受影响比较大，所以保持乐观情绪、适当减压以助预防甲状腺癌。临床表现家庭史，癌肿产生5-羟色胺和降钙素顽固性腹泻、心悸、面色潮红和低钙。晚期:侵犯食管，气管，喉返神经，颈交感神经颈淋巴结肿大、硬、固定。无意中或普查发现颈部肿块，增长较快。压迫症状：压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征(表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等)体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬辅助检查影像学检查放射性核素扫描细针穿刺细胞学检查如果怀疑结节是甲状腺癌，都会做哪些检查呢?1.甲状腺B超确定结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、钙化、血供和周围组织的关系，还可以评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小。2.血清促甲状腺激素(TSH)水平随着TSH水平升高，甲状腺癌的风险也随之升高。3.其它的血液指标检查甲状腺球蛋白(Tg)：多种甲状腺疾病均会引起Tg水平升高，一般不用于结节良恶性的鉴别，但可以作为是否癌变的一个参考;血清降钙素(Ct)：降钙素100pg/mL时，提示甲状腺髓样癌可能较高，筛查意义有限。同样是一个可参考的癌变指标。4.甲状腺核素显像131I甲状腺扫描：可发现肿瘤的结节阴影，随其功能的不同，可有热结节、温结节、凉结节、冷结节之分。甲状腺肿瘤以冷结节居多。如果结节较大且TSH水平降低，通过该检查能判断结节的功能状态。5.甲状腺细针穿刺活检(FNAB)FNAB是个有创检查，但它是目前评估结节良恶性的敏感度和特异度最高的方法，可在B超引导下进行。6.甲状腺x线摄片：x线检查中可观察气管有无移位被压的迹象，甲状腺平片则可了解肿瘤有无钙化，良性肿瘤较少有钙化，而癌肿发生钙化的较多，其钙化阴影呈磨玻璃状，边缘多不规则，这对肿瘤的性质判明有一定帮助。处理原则手术治疗内分泌治疗放射性核素治疗放射外照射治疗手术治疗手术方式有：①癌灶局限于一侧腺叶者，作患侧腺叶全切除+峡部切除+健侧腺叶次全切除术；对较早期的此类病例，有时可考虑仅作患侧腺叶全切除+峡部切除术。②两侧腺叶癌，应作甲状腺全切除术。③如术前或术中发现有颈淋巴结癌转移，应作同侧根治性或改良式(不清除颌下和颏下区淋巴结，保留副神经及胸锁乳突肌)颈淋巴结清除。主张行治疗性颈淋巴结清扫术，不主张行预防性颈淋巴结清扫术。颈淋巴结清扫以功能性颈清扫为主。手术重点在彻底切除肿瘤及转移淋巴结，保护甲状旁腺及喉返神经。放射治疗为主要辅助治疗手段，内分泌治疗适用于所有甲状腺癌的治疗，一般不主张化疗。当前国际流行的治疗措施是三步疗法：一手术切除，切除的越彻底越好，无颈淋巴结转移：行患侧及峡部甲状腺全切除术，及对侧甲状腺叶次全切除术。有颈淋巴结转移：上述手术方式+患侧颈淋巴结清扫术；二是接着行碘-131治疗，把残存的甲状腺，可能转移的淋巴结，隐匿的转移灶，通过碘-131的内照射作用清除掉，外照射治疗和化疗几乎无作用，这已经得到国内外大部分专家学者的共识；三是足量甲状腺素替代甲状腺功能，抑制TSH升高，甲状腺球蛋白（TG）监测。术后护理1.体位和引流2.保持呼吸道通畅3.并发症的观察与护理4.饮食与护理5.特殊药物的应用体位与引流术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐位，以利于呼吸和引流。指导病人在床上变换体位，起身，咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术野常规放置橡皮片或胶管引流24-48小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。保持呼吸道通畅注意避免引流管阻塞导致颈部积血，形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅。鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药。并发症的观察与护理1.呼吸困难和窒息2.喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.手足抽搐5.甲状腺危象1.呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。主要由于止血不彻底、不完善或因结扎线脱落引起。术后咳嗽、呕吐、过频活动或谈话是出血的诱因。体位：取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半卧位，以利用呼吸和引流。引流：观察切口内出血情况，定期观察引流是否有效。饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口出血。急救准备：常规在床旁放置气管切开包和手套，以备急用。急救配合：对因血肿压迫所致呼吸困难或窒息者，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若病人呼吸仍无改善则需行气管切开、吸氧。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应遵医嘱应用大剂量激素，如地塞米松30㎎静滴。2.喉返神经损伤喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。一侧喉返神经损伤可由健侧声带向患侧过度内收而代偿，但不能恢复原色，双侧喉返神经损伤可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。•喉上神经来自迷走神经，分内支、外支•内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。•外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。喉上神经3.喉上神经损伤喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。由术中操作不慎、牵拉或血肿压迫神经或直接挫伤引起。病人表现声音嘶哑，音调降低，饮水时发生呛咳、误咽现象，经治疗后自行恢复。喉上神经，喉返神经损伤①术中操作轻柔，力求保留腺体和后膜的完整、结扎上极血管时尽可能靠近腺体，且避免过份牵拉血管。②术后正确评估病人的声音，清醒后向病人提问，力求简短，并仔细注意其声音的改变，尽量避免过多说话。③保持呼吸道通畅，观察呼吸的频率、节律，有无呼吸困难、窒息等情况，床边放置拆线包、气切包、吸痰设备以及急救药品，以备急救。④进食时特别是饮水时，观察有无发生呛咳、误咽等情况，协助病人坐起进食或进半流质固体食物，进食速度不宜过快。4.手足抽搐由于术中误切或挫伤甲状旁腺，以致出现低钙抽搐。多发生于术后1～3天。①仔细检查切下的腺体，若发现有甲状旁腺，立即移植于颈部肌肉层中。②定时巡回、严密观察，注意面部、口唇周围和手、足有无针刺和麻木感。③饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等，症状轻者，口服葡萄糖酸钙或乳酸钙，每周测血钙或尿钙一次，随时调整用药剂量，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙，以解除痉挛。5.甲状腺危象是严重的并发症之一，与术前准备不足，甲亢症状未能控制好及手术应激有关。表现为术后12-36小时内出现高热.脉快而弱.大汗.烦躁不安.谵妄.甚至昏迷，常伴有呕吐.水泻1.加强观察：术后早期加强巡视和病情观察2.急救护理：口服复方碘化钾溶液；静滴氢化可的松；镇静剂（苯巴比妥）；降温；静脉输入大量葡萄糖溶液；