胃癌PPT

外科学SURGERY胃癌外科学SURGERY外科学SURGERY概述是我国常见的恶性肿瘤之一，每年约16万人死于胃癌，约占恶性肿瘤的23%。发病率和死亡率世界范围居第三。我国死亡率居城市第二位，居农村首位。特点：三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低≤50%）。外科学SURGERY2010年世界胃癌的病例分布外科学SURGERY2010年中国10大肿瘤死因构成比全球每年新发胃癌九十三万四千例，四十万在中国；患病率和死亡率均超世界平均水平两倍B:农村A:城市外科学SURGERY病因1.地域环境：环境不同，发病率不同。世界上，日本高，美国低。我国，西北及东南沿海高，南方及西南省份低。环境改变，发病率改变。2.饮食因素：最主要发病原因。1：致癌物:亚硝铵类化合物等。2：致癌物前体:亚硝酸盐等。3：促癌物：破坏胃粘膜屏障的饮食。外科学SURGERY3.化学因素：1：亚硝铵类化合物，自然界不多，但前体多，在一定条件下可合成。2：多环芳烃类化合物,代表物3,4-苯丙芘，可促基因突变而致癌。4.幽门螺杆菌（HP）：1994年WHO认为HP是致癌因子，可促胃癌发生，HP感染率与胃癌发病率呈正相关。病因外科学SURGERY5.胃癌的癌前疾病(Precancerouscondition)慢性胃溃疡:慢性病变修复再生（癌变率：5%）慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。（癌变率：10%）胃息肉：增生与腺瘤型息肉（后者癌变率：10%-40%）胃切除后残胃:十二指肠液返流加重胃粘膜病变（癌变率：1%-5%）胃粘膜巨大皱襞症（癌变率：10%）病因外科学SURGERY6.胃癌的癌前病变(Precancerouslesions)：是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。是一个病理学概念，即胃粘膜上皮异型增生，指胃粘膜腺管及上皮的生长偏离了正常的组织结构和细胞分化。在新版WHO胃肠肿瘤分类中，已明确用上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia，IN）取代异型增生或非典型增生。病因外科学SURGERY胃癌发生发展的病理变化过程7.其它因素：遗传、免疫监视机制失调、癌基因、抑癌基因等。外科学SURGERY病理1.早期胃癌（earlygastriccancer,EGC)局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论癌肿大小及有无淋巴结转移根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，术后10年存活率可达90％以上。微小胃癌（最大直径不超过0.5cm)，小胃癌（最大直径0.6-1.0cm），属特殊类型早期胃癌。外科学SURGERY早期胃癌肉眼形态Ⅲ型（凹陷型）Ⅰ型(隆起型)Ⅱa型（浅表隆起型）Ⅱb型（浅表平坦型）Ⅱc型（浅表凹陷型）外科学SURGERY病理2.进展期胃癌（advancedgastriccancer,AGC)指癌肿浸润至肌层、浆膜层及浆膜外的胃癌，又称中晚期胃癌。病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展进展期胃癌（advancedgastriccarcinoma），一般称浸润肌层这为中期，超出肌层者为晚期胃癌临床概念：TNM:T4或N3或M1中的任一项—晚期胃癌；非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；根治术后复发转移又不能再手术切除者外科学SURGERY3.胃癌好发部位：胃窦贲门胃底胃体病理外科学SURGERY4.胃癌的大体类型进展期胃癌大体分型示意图Ⅰ型（息肉型）Ⅱ型（溃疡型）Ⅲ型（溃疡浸润型）Ⅳ型（弥漫浸润型）病理外科学SURGERY病理进展期胃癌大体形态（Borrmann分型）Ⅰ型：息肉（肿块）型，5%-8%Ⅱ型：无浸润溃疡型，30%-40%Ⅲ型：浸润溃疡型，45%-55%，Ⅳ型：弥漫浸润型，15%。外科学SURGERYⅣ型特点年龄轻，进展快，恶性程度极高早期发现困难易腹膜播散，侵犯脏器淋巴转移早边缘判定困难根治手术，预后不佳多是低分化腺癌或印戒细胞癌病理大体形态（Borrmann分型）外科学SURGERYMorphologictypesofCarcinomaStomachFungatingUlceratingDiffuse外科学SURGERY溃疡性胃癌外科学SURGERY浸润性胃癌外科学SURGERY浸润性胃癌外科学SURGERY5.胃癌的组织类型WHO组织学分类：1：腺癌（乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌等）。2：鳞状细胞癌。3：腺鳞癌。4：未分化癌。5.类癌。Lauren分型：临床应用较广，分1:肠型胃癌。2：弥漫型胃癌。3：混合型。病理外科学SURGERY6.胃癌的扩散与转移直接浸润血行转移腹腔种植淋巴转移病理外科学SURGERY胃的有关淋巴结分组示意图外科学SURGERY胃癌部位与淋巴结分组分站的关系ACM外科学SURGERY2010年第七版AJCC胃癌TMN分期病理外科学SURGERY与胃癌TNM对应的临床病理分期(IV期：H1P1CY1M1N3)病理外科学SURGERY胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降体征上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水外科学SURGERY胃癌的检查和诊断胃镜检查+病理活检超声内镜检查X线钡餐检查腹部超声螺旋CT与PET-CT肿瘤标志检测（CEA、CA199、CA724等）外科学SURGERY内窥镜（胃镜）外科学SURGERY外科学SURGERY外科学SURGERY超声内镜图像外科学SURGERY胃癌X线钡餐影像外科学SURGERY胃癌CT检查影像外科学SURGERY胃癌的诊断胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者；胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者；胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；恶性贫血患者。外科学SURGERY胃良性溃疡胃良性肿瘤胃间质瘤胃淋巴瘤鉴别诊断外科学SURGERY胃癌的治疗胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。一、手术治疗二、化学治疗三、靶向治疗四、放射治疗五、生物免疫治疗六、中医中药治疗外科学SURGERY手术治疗根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术。外科学SURGERY手术治疗根治性手术：原则胃切除范围清除胃周淋巴结手术方式外科学SURGERY根治性手术原则充分切除原发癌灶；彻底清除胃周淋巴结；完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。外科学SURGERY胃切除范围胃壁切线必须距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧切线距幽门3-4cm；食管侧切线距离贲门3-4cm。外科学SURGERY清除胃周淋巴结淋巴结清除范围以D表示；胃周淋巴结站别以N表示；胃癌手术根治度分A、B、C三级。A级：DNB级：D=NC级：切除原发灶和部分转移灶，肿瘤残余。外科学SURGERY手术方式根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期确定。早期胃癌：D2以下胃切除、局部切除、粘膜下切除。进展期胃癌：标准治疗是D2胃切除术扩大胃癌根治术联合脏器切除术外科学SURGERY胃癌根治术根治性远端胃切除术幽门下3~4cm切断十二指肠根治性近端胃切除术远侧胃必须保留1/3以上，否则无功能根治性全胃切除术外科学SURGERY全胃切除术常见术后并发症：食管空肠吻合口瘘吻合口狭窄反流性食管炎排空障碍营养性并发症外科学SURGERY手术治疗姑息性手术：目的：减轻癌负荷，解除紧急情况姑息性胃切除术胃空肠吻合术空肠造口外科学SURGERY胃癌治疗腹腔内游离癌细胞和微小转移灶处理腹腔内化疗腹腔内高温灌洗外科学SURGERY外科学SURGERY开放手术：外科学SURGERY①②③④⑤⑥外科学SURGERY外科学SURGERY外科学SURGERY外科学SURGERY外科学SURGERY外科学SURGERY手术治疗腹腔镜手术外科学SURGERY达芬奇机器人高级机器人平台，其理念是通过微创的方法，实施复杂的手术。达芬奇机器人是最先进的微创外科治疗平台，它使手术的精度超越了人手眼的极限，对外科手术观念是一革命性飞跃，更成为微创手术的精英领域，病种适应非常广泛。外科学SURGERY手术治疗机器人手术外科学SURGERY手术治疗外科医生控制台床旁机械臂系统成像系统外科学SURGERY化学治疗抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命。外科学SURGERY化学治疗辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验。姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期。外科学SURGERY化疗适应症早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗早期胃癌化疗适应症：病理类型恶性程度高癌灶面积大于5cm2年龄小于40岁淋巴结有转移多发癌灶外科学SURGERY进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。高龄患者，脏器功能不全者酌情考虑。化疗前须有明确病理诊断。化疗适应症外科学SURGERY化疗给药方法口服、静脉、腹膜腔、动脉插管区域灌注给药等。常用化疗方案：FAMMFELP外科学SURGERY新辅助化疗外科学SURGERY外科学SURGERY靶向治疗顾名思义就像打靶一样对患病部位进行针对性治疗。大多数抗肿瘤药物进入体内，不仅会杀伤肿瘤细胞，对人体正常细胞也有杀伤作用，例如肿瘤的传统化疗会引起脱发等副作用，就是正常组织受损的表现。而靶向治疗则像“长了眼睛”一样，当药物进入到体内就能够直接找到有问题的部位，发挥其药理作用。外科学SURGERY胃癌的靶向治疗Her-2单克隆抗体（赫赛汀）VEGFR单克隆抗体（贝伐单抗）外科学SURGERY放射治疗应用放疗设备进行治疗，对胃癌有一定疗效。术前放疗：缩小瘤体，减少播散，以利手术切除。术中放疗：一次性大剂量对手术区残余灶或转移淋巴结给予照射。术后放疗：适合于姑息切除后有局限性病灶和转移淋巴结存在。外科学SURGERY放射治疗外科学SURGERY胃癌的治疗生物免疫疗法用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高。还可用细胞因子、胸腺肽、植物多糖类等。中医中药以活血化淤、散结软坚、扶正为主，适用于化疗、放疗期或间歇期，减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效。外科学SURGERY胃癌的预后外科学SURGERY胃癌的预后年龄：年青病人预后差（发现晚，弥漫型多）分期：提供非常重要预后信息！肿瘤大小浸润深度淋巴管及血管浸润预后差淋巴结转移状况重要（1－6、7－15、15/五年生存率44％VS30%VS11％)癌组织浸润越深，预后越差，侵至浆膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低外科学SURGERY胃癌的预后早期胃癌预后佳如只侵及粘膜层，手术后5年生存率可达95％以上;如已累及粘膜下层，常有局部淋巴结转移，5年存活率约为70％。如肿瘤已侵及肌层，但手术时未发现有淋巴结转移者，术后5年存活率仍可达60－70％；如已深达肌层或浆膜层而局部淋巴结转移较多者则预后很差，5年存活率仅20％左右。外科学SURGERY