搜索
急性胸痛的鉴别诊断一例辽宁医学院附属第一医院张川海病例简介59岁女患，因“反复活动后胸痛、胸闷1个月，加重伴晕厥10小时”入院。患者1个月前在活动时出现胸骨后疼痛、胸闷，休息5分钟后可缓解。之后上述症状反复发作，多与活动有关，未诊治。10小时前患者在活动时胸痛再发，程度较前加重，伴有胸闷气短，伴晕厥，时间约3分钟。入我院。入院查体P：114次/分，R：22次/分BP：92/58mmHg。神清，颈静脉充盈正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率114次/分，律齐，心音正常，无杂音及额外心音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。►急诊肌钙蛋白I:0.29ng/ml。►病房复查肌钙蛋白I：0.86ng/ml（正常值0.013ng/ml）►D-二聚体：2.885mg/L；►BNP:715.90pg/ml；►血气分析（吸氧3L/min）：pH7.373pCO231.9mmHgSO296.4%pO280.4mmHgP(A-a)0231.4mmHg辅助检查急诊心电图:窦性心动过速、电轴右偏、顺钟向转位、S1q3T3。入院心电图:窦性心动过速、S1q3T3、V1-V3导联T波倒置。问题一：结合以上资料，大家诊断考虑什么病？我们的诊疗思路：1.患者有典型的劳累后胸痛病史、肌钙蛋白和BNP明显升高，心电图V1-V3导联T波有动态演变（从直立变成倒置），是急性前间壁心肌梗死吗？2.患者有晕厥病史，且气短明显，此外，心电图提示窦性心动过速、电轴右偏、S1q3T3，D-二聚体升高，是急性肺栓塞吗？我们对该患者进行了肺栓塞临床可能性评估，目前最常用的评估工具是Wells评分和Geneva评分，结果如下：Wells评分分值患者打分PE或DVT病史10心率≥100次/分114周内制动或手术10咯血10活动性癌症10DVT的症状与体征10肺栓塞较其他的诊断更可能10临床可能性PE可能性低0-11√PE可能性高≥2Geneva评分分值患者打分DVT或PE病史10心率≥95次/分221个月内手术或骨折10咯血10活动性癌症10单侧下肢疼痛10下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿10年龄65岁10临床可能性PE可能性低0-22√PE可能性高≥3Wells评分及Geneva评分结果表明：该患者肺栓塞可能性低综合上述分析，考虑急性心肌梗死可能性更大，于是决定先行冠脉造影检查，然后根据造影结果决定下一步治疗。造影结果：LAD近中段重度肌桥，受压约90%；LCX及RCA正常问题二：这种程度的冠脉病变，会造成晕厥吗？术后我们再次复查心电图，如下：V1-V3导联T波倒置加深加宽，更符合急性肺栓塞的心电图演变。因此，必须明确有无急性肺栓塞。那么，肺栓塞的临床表现有哪些？该患者满足了哪些？一、症状1、呼吸困难及气促：以活动后明显；√2、胸痛：包括胸膜炎样胸痛及心绞痛样疼痛。√3、晕厥：可为肺栓塞的唯一或首发症状。√4、咯血：多发生于肺梗死后24h之内，常为小量咯血。5、烦躁不安、惊恐甚至濒死感：可能与胸痛或低氧血症有关。6、咳嗽、心悸。√二、体征：1、呼吸急促，20次/分即有诊断意义。√2、脉搏加快，通常90次/分。√3、血压下降甚至休克，通常提示为大块肺栓塞。√4、颈静脉充盈和异常搏动。急性肺栓塞的心电图特点有哪些，该患者又满足了哪些？急性肺栓塞的心电图表现：►（1）S1Q3T3；√►（2）胸前导联T波倒置；√►（3）顺钟向转位；√►（4）电轴右偏。√►（5）窦性心动过速；√►（6）新出现的右束支传导阻滞；►（7）aVR导联R波增高►根据上述分析，患者症状、体征、心电图改变及D-二聚体升高，均符合急性肺栓塞表现，于是，陶主任指示立即完善肺动脉增强CT检查，结果提示：双肺动脉主干及分支血栓，肺动脉高压。属于大面积肺栓塞，给与阿替普酶溶栓治疗，低分子肝素及华法林抗凝治疗。溶栓后心率减慢，电轴正常，S1变浅，顺钟向转位消失，T波倒置加深，患者气短好转，血气分析正常，血压回升，说明溶栓有效。溶栓后2小时心电图：治疗10天后，复查肺动脉增强CT，提示：右下肺分支血栓。表明溶栓成功，患者出院。讨论：如何避免将急性肺栓塞误诊为冠心病？1、仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，还是劳力性呼吸困难；胸痛是缺血性心绞痛，还是胸膜炎性疼痛。2、注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉充盈，而冠心病则少见。3、认真询问和检查有无双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征。4、心电图S1Q3T3图形应与急性下壁心肌梗死鉴别：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波和ST段抬高。而肺栓塞Q波常常局限在Ⅲ导联，且达不到病理性Q波的标准。5、动脉血气检查，肺栓塞患者多有pH升高，PaCO2及PaO2下降，P(A-a)02增加，而冠心病除非合并肺淤血、肺水肿，一般血气正常。6、急性肺栓塞超声心动图显示：肺动脉高压，右室右房扩大，而冠心病多为阶段性运动减弱。谢谢大家！