房颤的导管消融治疗

心房颤动----导管射频消融治疗2什么是房颤房颤指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应3房颤--心电图表现4流行病学最常见的快速性心律失常估算：美国250万，欧盟450万，中国超过800万累积发生率：男性2.2%、女性1.7%发病率随年龄增大而增加：40岁0.1%,80岁8.8%心衰和瓣膜病者发病率高，70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高1/6的中风患者为有房颤的患者5房颤的危害生活质量严重下降，寿命缩短中风-瘫痪心功能衰竭原有心脏疾病加重6预后风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，非风湿性房颤高5倍非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的2-7倍卒中的发生率随年龄而增加：50-59岁，1.5%；80岁：23.5%房颤会使原有心脏基础疾病进一步恶化，本身也可造成心动过速心肌病心耳血栓心动过速心肌病房颤术前准备术前准备远期准备（大于3个月）近期准备（1月以内）术前准备（7天以内）药物治疗：•转复心律•控制心室率•维持窦性心律•预防血栓形成•如左房血栓，常规使用华法林，INR监测至2-3之间。•心功能，呼吸功能不全者应积极改善心、肺功能继续抗凝及改善心肺功能常规检查：三大常规、血生化、凝血功能、胸片、心脏超声、心脏及周围大血管CT。心电图、24小时动态心电图。了解一般状况、心肺功能以及有无合并症必须检查:食道心脏超声o病情准备o术前检查o术前用药o饮食o手术人员及仪器准备8术前准备（7天以内）病情准备：既往病史、体格检查、风险性、成功率评估、手术同意书术前检查：术前常规检查：三大常规、血生化、凝血、乙肝、胸片、心脏超声、心脏CT、食道心脏超声等。术前对穿刺部位及相关血管进行初步了解。术前房颤持续24小时以上者，易在心房内形成血栓，需进行食道心脏超声以检测有无血栓形成并排除其他心脏疾病及大血管疾病。术前用药：消融前一般需停用抗心律失常药物5个半衰期以上，症状严重发作频繁者可不停用。通常术前3-5天停用华法林，改为皮下肝素，术前12小时停用肝素1次。常规行造影剂皮试9术前准备饮食手术前一天晚上可正常饮食，但是午夜12点以后请避免进食及进水或者咀嚼其他食物术前禁食6小时以上，术后短期勿进硬食手术人员及仪器准备人员：主诊医师、巡回护士、X线技师等仪器准备：数字减影X线机，多道电生理记录仪、程序刺激仪、穿刺鞘、标测电极导管、房间隔穿刺器械、环形肺静脉标测电极、三维标测系统、射频仪、除颤仪等手术策略GLOBALFIELDMASTERYFORINTERNALTRAININGONLY房颤导管消融的术式•EP指导下肺静脉节段隔离Haïssaguerre•EP指导下双LASSO环静脉隔离Kuck/Ouyang•EP指导下的肺静脉前庭电隔离Natale•环肺静脉线性消融Pappone•左房单环消融Ross•复杂碎裂心房电位消融（CFAE）Nademanee•心房迷走神经节消融（GP）Jackman/Nakagawa/Scherlag•2C3LMachangsheng/Dongjianzeng•逐步法术式Oral,O'Neilletc肺静脉隔离房颤消融——环肺静脉电隔离LASSO导管13手术流程术中监测及用药-除颤仪：备用，对一些危及生命的异常心律如室速或室颤，可及时电转复律；也可按需要或程序行房颤或房扑电复律-心电监测：出现长间歇或异常心律时可及时发现、起搏或转复-血压监测：可及时了解手术中的血压变化-电生理记录系统：有助于心律失常的诊断、分析、消融效果的判断。-血氧饱和度监测：麻醉、镇痛等药物引起的血氧饱和度改变，可被及时发现，避免意外事件发生。-抗凝、镇痛、抗心律失常药物14手术流程按照下图贴好体表定位电极，心电图贴片，腹部参考电极消毒铺巾手术流程15股静脉穿刺：右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管锁骨下静脉或颈内静脉穿刺：冠状窦、右房、右室置管放置短鞘（两根6F），CS使用Cath-Lock鞘放置冠状窦10极电极，右室心尖部标测电极可选手术流程16放置SwartZ长鞘，穿房间隔：多体位投照及压力监测，有利于房间隔成功穿刺，减少并发症穿房间隔影像穿房间隔示意图手术流程17左右侧肺静脉造影明确开口的影像位置准确显示肺静脉开口对于环状电极导管的选择、放置以及肺静脉隔离线的定位十分重要18在三维下进行左房建模结合CT图像对模型进行融合，使其更加接近于真实的心脏形态手术流程19肺静脉大环隔离（阵发性房颤手术终点）手术流程20房颤术中或术后出现的规律房速，采用高密度激动顺序标测明确房速起源点或房扑的关键传导区手术流程21手术流程在关键传导区消融终止心动过速，恢复窦律，验证线性阻滞成立后，手术结束22术后处理住院期间处理：术毕拔除鞘管，常规止血带压迫或沙袋压迫。经静脉者12h可以下床活动。止血带一般经静脉者12小时后去掉。注意穿刺血管并发症防治，高龄或血栓高危患者要加强预防血栓护理术后监测：症状：有无恶心呕吐头晕等，及时对症心率、心律、血压和心电图改变，双肺呼吸音改变、穿刺点出血术后用药：一般术后肝素静滴24h，继之皮下应用，第2天后加华法林和低分子肝素联合抗凝，后改为单独应用华法林抗凝并检测INR。术后视情况服用抗心律失常药物。23术后处理并发症防治：留院观察3-7天1）穿刺部位局部疼痛、搏动性肿块，注意局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等情况2）胸闷、呼吸困难，要注意排除胸腔积液、心包积液、心衰等情况，也可见于心肌缺血。如心包积液，常伴有烦躁，冷汗，意识模糊甚至丧失，并有血压下降，奇脉，心音遥远，心率先减慢后增快，严重时可表现为心脏骤停。3）发热、咳嗽、反复血管栓塞（尤其是脑栓塞）、感染性心内膜炎、空气栓塞和消化系统症状，注意心房食道瘘的发生4）患肢无力及神经功能障碍，注意脑栓塞情况24术后处理回家后处理：1）适当活动帮助恢复身体功能（如短时间散步），避免剧烈活动2）5天内不要游泳，洗澡尽量采用淋浴。保持穿刺点干净和干燥，通常术后48小时即可活动，一星期内避免距离运动3）以下情况请与医生联系：体温超过38.4℃、局部红肿或红肿、房颤的症状4）一月内软食术后处理25远期处理：1）术后前3-6个月需服用抗凝剂预防血栓栓塞。同时监测INR，术后3天、7天、之后每周一次使之维持在2-2.5，稳定后改为每月1一次。2）术后3个月内可能出现心律失常，可服用抗心律失常药，直至消失，必要时进行复律治疗。3）随访：ECG、HOLTER、心脏彩超、螺旋CT、INR、其他血液检查等4）术后3月如果仍有房颤或房扑、房速等相关症状，可考虑第二次手术成功率与并发症：全球第二次调查CircArrhythmElectrophysiolFebruary2010Case1:病史患者，女，61岁。因“反复胸闷心悸5年，加重伴气急2周”入院。体检：神清，气平，双肺呼吸音粗，右下肺可及少量湿罗音，HR87bpm，律不齐，双下肢浮肿。BP120/75mmHg。辅助检查：ECG:房颤伴CLBBB。血生化：BNP1632pg/ml，其余基本正常。冠脉CT：前降支心肌桥。病史UCG:UCG2013.4.1主动脉根部内径（mm）30.4左房内径（mm）40.2左室舒张末期内径(LVDD)55.4左室收缩末期内径(LVDS)47EF（%）32FS（%）15.2ECG:Af,CLBBB,QRS=142msCase1诊断心律失常（持续性房颤），心功能不全，心功能III-IV级。病因：扩张性心肌病？其他？Case1治疗RFCACRT《2012版ACCF/AHA/HRS心律失常器械治疗指南》：IIa房颤LVEF35%指南指导下的药物治疗A）需要心室起搏或满足CRT标准B）房室结消融或药物控制频率达到100%CRT心室起搏《2012HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管和外科消融专家共识》：IIaCase1追问病史5年前有阵发性房颤病史，1年来持续发作。1年前心超：主动脉根部内径31mm左房内径37.4mm左室舒张末期内径(LVDD)49mm左室收缩末期内径(LVDS)31mmEF66.5%FS36.7%心动过速性心肌病可能大Case1RFCAStepwisedablation：CPVI顶部线二尖瓣峡部线前壁线三尖瓣峡部线左房内冠状窦心内膜面LAA基底部少量碎裂点位Case1术后即刻ECG术前ECGCase1心超对比2013.4.12013.4.18主动脉根部内径（mm）30.430左房内径（mm）40.237.6左室舒张末期内径(LVDD)55.450左室收缩末期内径(LVDS)4733EF（%）3260FS（%）15.232Case1术后ECGHR72bpmHR102bpmCase1Case2:OliverP.Afwasdetectedoccasionally2007.AndECHOfoundDCM,EF=32%.FailuredDC6monthslater,theninternalCVtosinusrhythm.RecurrenceofAfon2011,DCagain.RecurrenceofAfon2013,RFCAaccepted.Case2Case2Case2Case2Case2Case2Case2绿色精准消融术式（GreenPreciseAblation，简称GP消融）第十四届心房颤动国际论坛：2016小结房颤的药物治疗还不尽如人意；房颤导管消融已取得长足进展；随着技术的进步、器械的发展、手术例数的增加，房颤消融的成功率正不断增加，且并发症率在下降；在有经验的中心，器质性心脏病引起的房颤也可安全有效消融。