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医疗机构校验申请书（村卫生室版）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日1医疗机构简况医疗机构标准名称开业日期年月登记号(医疗机构许可证代码)所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、市辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址邮政编码电话传真法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数0牙科诊椅数0备注2人员情况姓名性别出生年月学历执业资格资格证号备注仪器设备情况名称数量名称数量*普通设备*医疗机构填写200元以上设备数，不够可另附页3年度业务工作概况服务量门诊人次出诊人次人均诊疗费元收入合计（元）支出合计（元）收入分类药品费公共卫生服务经费其他支出分类人员补助药品购置其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件1.《医疗机构校验申请书》（）2.《医疗机构执业许可证》副本（）3.医疗机构评审合格证明（）4.其他（）医疗机构申请校验意见法定代理人年月日上级主管部门签署意见盖章年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日4校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1.不符合《医疗机构基本标准》2.评审不合格3.未参加评审4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5.发布非法医疗广告6.使用未经核准的名称7.限期改正期间8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款校验机关（章）经办人（签名）备注：