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重症医学-9(总分：100.02，做题时间：90分钟)一、A1型题(总题数：12，分数：24.00)1.脊髓损伤的预后，跟下列哪些因素有关（分数：2.00）A.急性损伤和继发性损伤B.手术的时机和方式C.术者的经验和操作技巧等D.受伤当时脊髓损伤的程度E.以上都是√解析：[解析]脊髓损伤，神经功能恢复取决于急性损伤和继发性损伤、手术的时机和方式、术者的经验和操作技巧等、受伤当时脊髓损伤的程度。2.脊髓休克期过后，反射恢复的顺序一般是（分数：2.00）A.由低向高位√B.由高向低位C.无规律D.无法恢复E.以上均错误解析：[解析]脊髓休克期过后，反射恢复的顺序一般是由低向高位。脊髓休克也称脊休克。当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状态的现象称为脊髓休克。脊髓休克时，横断面以下节段脊髓支配的骨骼肌紧张性降低或消失、外周血管扩张、血压下降、发汗反射消失、膀胱内尿充盈、直肠内粪积聚。脊髓休克为一种暂时现象，以后各种反射可逐渐恢复。恢复的时间快慢与动物种类进化程度有密切关系。各种反射的恢复时间也不相同，如屈肌反射、腱反射等较简单的反射恢复最早，然后才是对侧伸肌反射等较复杂的反射恢复以及排尿、排粪反射部分恢复。3.关于脊髓，下列说法不正确的是（分数：2.00）A.脊髓内部是由灰质和白质构成B.灰质位于脊髓中央，横切面呈蝴蝶状C.白质主要由神经纤维和神经胶质构成D.脊髓前角为感觉部分，后角为运动部分√E.脊髓全部灰质连续成柱状，向前、后突出部称灰质前后柱解析：[解析]脊髓前角为运动部分，后角为感觉部分。4.肛反射，其反射中枢位于（分数：2.00）A..S1B..S2C..S3D..S4√E..L1解析：[解析]肛门反射的反射中枢位于S4。5.关于Brown-Sequard综合征，半横切后，在切断水平以下，同侧可出现（分数：2.00）A.皮肤感觉过敏B.触觉和本体感觉障碍C.皮肤血管运动麻痹D.肌张力增高，深反射亢进，出现病理反射E.以上均正确√解析：[解析]Brown-Sequard综合征即脊髓半侧损伤综合征，半横切后，在切断水平以下，同侧可出现皮肤感觉过敏；触觉和本体感觉障碍；皮肤血管运动麻痹；肌张力增高，深反射亢进，出现病理反射。6.使用皮质类固醇治疗脊髓损伤，应根据脊髓损伤的病理改变，遵照下述原则（分数：2.00）A.早期用药B.短期用药C.大剂量用药，以发挥其对脊髓损伤的治疗作用D.预防并发症E.以上均正确√解析：[解析]使用皮质类固醇治疗脊髓损伤，应遵循早期用药、短期用药、大剂量用药，同时预防激素相关并发症。7.脊髓横断后，由于与高级神经中枢的联系完全中断，横断以下可出现（分数：2.00）A.弛缓性瘫痪B.感觉消失C.肌张力消失D.外周血管扩张，血压下降、无汗，大小便失禁E.以上均正确√解析：[解析]由于与高级神经中枢的联系完全中断，横断以下可出现弛缓性瘫痪、感觉消失、肌张力消失、外周血管扩张，血压下降、无汗，大小便失禁等。8.下列哪项说法不正确（分数：2.00）A.上运动单位瘫痪，肌张力增高B.上运动单位瘫痪，肌张力降低√C.上运动单位瘫痪，腱反射亢进D.下运动单位瘫痪，腱反射减弱或消失E.下运动单位瘫痪，肌张力降低解析：[解析]上运动神经元损伤属于痉挛性瘫痪，肌张力增高。9.无骨折脱位脊髓损伤是一种特殊的类型，其损伤机制大致可为（分数：2.00）A.过伸性损伤B.屈曲性损伤C.纵行牵拉颈椎致脊髓损伤D.缺血性损伤E.以上均正确√解析：[解析]无骨折脱位脊髓损伤是一种特殊类型的脊髓，其机制大致为过伸性损伤；屈曲性损伤；纵行牵拉颈椎致脊髓损伤；缺血性损伤。10.脊髓损伤的手术指征是（分数：2.00）A.单纯压缩骨折B.有骨折脱位C.中央管综合征D.截瘫指数高E.影像学显示碎骨片压迫脊髓√解析：[解析]手术指征是有明确的脊髓压迫。11.下列开放性脊髓损伤的处理原则中，哪一项是错误的（分数：2.00）A.开放性脊髓损伤时，需如同其他类型的脊髓损伤，按特殊要求搬运。B.优先处理脊髓损伤，积极抗休克治疗√C.早期全身大剂量应用广谱抗生素D.早期实施清创术E.椎板切除术的目的是椎管内清创解析：[解析]应优先处理颈、胸、腹部的合并伤，积极抗休克治疗。12.引起脊髓损伤最常见的脊柱骨折类型为（分数：2.00）A.直接暴力造成脊柱骨折B.屈曲型脊柱骨折√C.伸展型脊柱骨折D.纵向压力型脊柱骨折E.扭转型脊柱骨折解析：[解析]屈曲型脊柱骨折致伤最常见，多见于胸、腰段，也可见于颈椎，椎体严重压缩或椎体粉碎性骨折，发生移位，造成脊髓损伤，损伤压迫主要来自前方，少数来自后方凹陷的椎板骨折。二、A2型题(总题数：8，分数：16.00)13.患者男性，28岁，因车祸致伤头部，伤后呈昏迷状，血压160/90mmHg，呼吸14/分钟，脉搏66/分钟，右侧瞳孔直径4mm，对光反应消失，左侧瞳孔2mm，对光反应明显迟钝，左侧肢体无活动，右侧肢体疼痛刺激下可见活动。此时应考虑为（分数：2.00）A.枕骨大孔疝B.小脑幕切迹疝√C.脑中心疝D.大脑镰疝E.小脑蚓部上疝解析：[解析]该患者已出现明显的血压增高、呼吸和脉搏减慢等颅内压增高的Cushing氏反应，并已出现昏迷，一侧瞳孔散大、对光反射消失，对侧肢体偏瘫等典型的小脑幕切迹疝表现。因此，该患者此时应考虑为外伤性急性小脑幕切迹疝形成。急性枕骨大孔疝多表现为先出现呼吸、循环障碍，随后出现昏迷、双侧瞳孔散大、对光反射消失等表现。小脑蚓部上疝多为颅后窝病变引起梗阻性脑积水时行脑室外引流，短期内引流脑脊液过多、过快所致。单纯大脑镰疝多无明显的临床症状，常为影像学表现。脑中心疝的初期表现为双侧瞳孔等大，并有缩小，对光反射存在，伴有呼吸、意识障碍，一侧或四肢肌张力增高，出现病理反射等，表现为一系列生命体征变化，间脑和脑干急性受压的临床体征。14.患者颅脑损伤后表现为疼痛刺激可睁眼，语言仅能发单音，疼痛刺激后四肢有躲避动作。按昏迷程度评定的GCS评分标准，该患者评分为多少（分数：2.00）A.5分B.6分C.7分D.8分√E.9分解析：[解析]按GCS评分标准，疼痛刺激睁眼为2分、语言仅能发单音为2分、疼痛刺激后四肢有躲避动作为4分，总分为8分。15.患者，男，34岁，坠落伤1小时，昏迷，呼吸困难。左侧胸壁大面积软化，两肺大量痰鸣音，血气分析：PaO258mmHg，PaCO250mmHg，首先治疗措施是（分数：2.00）A.伤侧胸壁胶布固定B.加压包扎C.牵引D.气管插管或气管切开√E.手术固定肋骨解析：[解析]当大面积胸壁软化，伤员出现呼吸困难，血气分析发现PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6.7kPa(50mmHg)，证实有呼吸衰竭，需立即行气管插管或气管切开，进行呼吸机辅助呼吸。16.男性，52岁，车祸伤2小时。体格检查：神志清，血压14/10kPa，气管向左侧移位，右胸壁大量皮下捻发感，右胸叩诊鼓音，右侧呼吸音明显减弱。胸片示：右第4、8、9肋骨骨折，左第7、8、9肋骨骨折，右肺压缩90%，首要的处理是（分数：2.00）A.牵引固定B.胸带固定C.胸腔闭式引流√D.剖胸探查，修补肺破裂处E.气管插管，加压扩张肺部解析：[解析]患者诊断胸外伤、双侧多发肋骨骨折、张力性气胸。张力性气胸需要紧急处理，无条件时可紧急行粗针穿刺排气减压，有条件时可直接行胸腔闭式引流，因此，在上述选项中行胸腔闭式引流最为合适。17.男性，35岁。2个月前由高处跌落，发生第1腰椎压缩性骨折，双下肢不全瘫，CR显示脊髓被向后突出的第1腰椎后缘骨赘压迫。此时应采用（分数：2.00）A.自身功能复位B.双踝悬吊复位C.手术治疗√D.两桌法复位E.药物治疗解析：[解析]需采取手术治疗解除对脊髓的压迫。18.患者男性，24岁，后背受重物撞击后即出现双下肢弛缓性瘫痪；就诊时怀疑脊髓休克。以下各种临床表现中，那一项与脊髓休克符合（分数：2.00）A.血压下降B.神志丧失C.尿失禁D.尿潴留√E.病理反射阳性解析：[解析]脊髓损伤后不论轻重立即出现损伤平面以下的肢体弛缓性瘫痪，肌张力消失，感觉丧失，各种反射消失，尿潴留，这种现象称为脊髓休克。19.患者男性，30岁，车祸后即出现双下肢运动障碍、感觉消失；专科检查：神志清楚，双下肢肌张力消失、感觉丧失、各种反射消失。怀疑其脊髓损伤，对于该病人，急救的目的主要是（分数：2.00）A.保存生命B.保护脊髓勿使损伤加重C.尽快运送D.正确搬动病人躯干脊柱，勿加重脊柱不稳定E.以上均正确√解析：[解析]脊髓损伤病人急救的主要目的是保存生命；保护脊髓勿使损伤加重；尽快运送以及正确搬动病人躯干脊柱，勿加重脊柱不稳定。20.患者男性，42岁，车祸后即出现四肢运动障碍、感觉消失。专科检查：神志清楚，四肢肌张力消失、感觉丧失、各种反射消失。怀疑颈脊髓损伤，该患者当前的治疗包括（分数：2.00）A.维持生命治疗B.药物治疗C.复位与固定D.手术减压E.以上均正确√解析：[解析]颈脊髓损伤的治疗包括维持生命治疗、药物治疗、复位与固定、手术减压、预防并发症等。三、A3/A4型题(总题数：3，分数：16.00)女性，41岁，半小时前被车撞伤，诉左胸剧烈疼痛、胸闷、呼吸困难急诊来院。查体示：口唇发绀，左下胸壁反常呼吸运动。（分数：4.00）(1).此患者发生呼吸衰竭的主要原因是（分数：2.00）A.剧痛限制呼吸运动B.大片胸壁反常呼吸运动√C.失血性休克D.广泛皮下气肿E.肺部急性感染解析：[解析]多根多处肋骨骨折后引起的胸壁软化和反常呼吸，可引起通气功能障碍，并最终导致呼吸衰竭。(2).急诊室急救处理首先采用（分数：2.00）A.气管切开，胸腔闭式引流B.胸壁切开内固定，控制反常呼吸运动，胸腔闭式引流C.胸壁加压包扎，控制反常呼吸运动，保持呼吸道通畅√D.胸壁牵引，控制反常呼吸运动E.高压氧舱治疗，快速补液解析：[解析]当诊断连枷胸后，急救首先要进行胸壁加压包扎，控制反常呼吸，同时保持呼吸道通畅。男性，55岁，4小时前从10m高处坠落致伤后被送入急诊室。查体：血压90/60mmHg，神志清楚，呼吸困难，面色苍白。胸部压痛，左侧胸壁塌陷，可扪及骨擦感和皮下气肿，左下胸壁反常呼吸。（分数：6.00）(1).根据病史和临床表现首先应考虑下列哪项诊断（分数：2.00）A.肋骨骨折B.张力性气胸C.连枷胸√D.急性心脏压塞E.失血性休克解析：[解析]外伤后胸壁塌陷并出现反常呼吸，连枷晌诊断成立。(2).在急诊室应首先进行下列哪项急救处理（分数：2.00）A.胸腔闭式引流术B.胸带加压包扎固定√C.胸腔穿刺术D.心包穿刺术E.急诊室剖胸解析：[解析]诊断连枷胸后，急救首先要进行胸壁加压包扎，控制反常呼吸，同时保持呼吸道通畅。(3).若呼吸困难未得到缓解不应进一步行下列哪项处理（分数：2.00）A.巾钳重力牵引固定B.胸壁外固定架固定C.快速输血、补液抗休克治疗√D.气管插管呼吸机正压通气E.手术固定肋骨骨折解析：[解析]诊断连枷胸明确后应固定软化的胸壁以缓解呼吸困难，巾钳重力牵引固定、胸壁外固定架固定、手术固定和气管插管正压机械通气均是有效的治疗方法，但输血、输液抗休克治疗对胸壁软化无固定作用，不能有效地缓解呼吸困难症状。女性，26岁，4小时前从5m高处坠落，臀部着地，顿感腰背部疼痛，下肢活动障碍。（分数：6.00）(1).考虑可能出现哪一方面损伤（分数：2.00）A.棘间韧带损伤B.脊柱骨折√C.腰椎类风湿关节炎D.腰椎间盘突出E.腰椎管狭窄解析：[解析]患者有明确外伤史，高处坠落，伤后腰背部疼痛，下肢活动障碍，考虑可能脊柱骨折可能性大。(2).为明确诊断，最有助于脊髓损伤的检查是（分数：2.00）A.胸、腰椎X线检查B.胸、腰椎CT检查C.胸、腰椎MRI检查√D.下肢神经电生理检查E.下肢肌电图检查解析：[解析]以上各选项的检查均对脊髓损伤的诊断提供证据，但MRI检查可明确脊柱骨折的部位以及脊髓受压或受损的情况，故答案选择C。(3).至医院行X线检查示T12爆裂性骨折，CT示骨折块移位并突入