压疮护理指南

压疮护理指南前言•压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康。•临床护理人员了解压疮的防治的最新动态，从而提升压疮管理水平和效益，减轻患者痛苦和负担。•医务人员对压疮的正确认识和有效管理对患者压疮的预防和治疗至关重要主要内容压疮的分期压疮各期处理压疮预防的新方法压疮的定义一、压疮定义2014版指南仍采用2009版的压疮定义和分期，其中压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处由压力（包括压力联合剪切力）所致。第Ⅰ期(StageⅠ)第Ⅱ期(StageⅡ)第Ⅲ期(StageⅢ)第Ⅳ期(StageⅣ)不可分期压疮可疑深部组织损伤压疮二、压疮分期及处理皮肤完整且出现发红区。这个部位有疼痛、变硬、表面软，与周围的组织相比较热或冷Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮表皮或部分真皮缺损，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行Ⅲ期压疮全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道Ⅳ期压疮缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定不可分期压疮由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷可疑深部组织损伤期压疮局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况。减少局部摩擦力，可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润。Ⅰ期压疮处理1.水疱:直径小于2CM的，可让其自行吸收，局部黏贴透明薄膜保护皮肤，直径大于2CM的，局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况。2.浅层溃疡:渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2-3天更换一次，渗液中等或较多，可用厚的水胶体或泡沫敷料，3-5天更换一次Ⅱ期压疮处理1.清除坏死组织：自溶性、外科、机械性、生物性及化学性清创。2.控制感染：感染性伤口选择合适的消毒液清洗，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。3.伤口渗液处理：根据不同时期渗液的特点，进行伤口渗液的管理，达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。Ⅲ、Ⅳ期压疮处理1.伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。2.伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。不可分期压疮处理1.解除局部皮肤的压力剪切力及摩擦力观察皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。2.皮肤完整时可给予润肤露外涂，如出现水泡可按二期压疮处理；如局部形成焦痂无渗出可用泡沫敷料保护；有渗出则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。可疑深部组织损伤期处理压疮预防新方法风险因素和风险评估本指南提出尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时）以识别有压疮风险患者，根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估，特别是病情有显著变化时要进行风险评估。皮肤及组织评估本指南明确了对于存在压疮风险的患者，入院后8小时内尽快进行全面的皮肤评估。压疮预防新方法微环境控制预防性敷料纤维织物和纺织物降低剪切力与摩擦力为脊髓损伤患者进行肌肉电刺激一、营养在压疮预防和治疗中的作用指南提出对每个有压疮风险或有压疮的患者使用有效而可靠的筛查工具进行营养状态筛查。指南中有一项A类推荐意见是有营养风险、有压疮风险的成年患者，若饮食摄入量无法满足营养需要，还要向其提供高卡路里、高蛋白的营养补充剂。二、体位变换和早期活动指南中关于体位变换有3项A类推荐意见（一）是除非有禁忌证，应为所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换；（二）是确定体位变换频率时，考虑所使用的压力再分布支撑面；（三）是为不能自主变换体位的老年患者定期进行体位调整。三、通过体位变换预防和治疗足跟压疮推荐的方法是使用足跟托起装置沿小腿分散整个腿部的重量或使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起，以完全解除足跟部压力，但不可将压力作用在跟腱；膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲四、支撑面这部分内容没有太多更新，仍然强调选择符合患者需要的支撑面。指南中有一项A类推荐意见是对压疮高危患者使用高规格感应泡沫床垫优于非高规格的。五、医疗器械相关压疮本指南首次明确了医疗器械相关压疮的概念。医疗器械相关压疮是指为了诊断和治疗而有计划使用医疗器械导致的压疮，通常完全符合器械的式样或形状。2017-11-18