百日咳

百日咳2018.01.14概述百日咳是一种由革兰阴性鲍特菌属导致的，具有高度传染性的呼吸系统疾病，常引起流行。其特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气“鸡鸣”样回声，如未及时治疗，病程可迁延数月。2病原学•百日咳鲍特菌：G-杆菌，对外界抵抗力弱•类百日咳综合征：–鲍特菌属的其他种：•副百日咳鲍特菌•霍氏鲍特菌–流感嗜血杆菌–腺病毒–呼吸道合胞病毒–病原不明类百日咳综合征第7版实用儿科学3百日咳鲍特菌•G-杆菌，严格需氧菌•毒力因子：–毒素：•百日咳毒素(PT)的S1亚单位•腺苷酸环化酶毒素(ACT)•皮肤坏死毒素(DT)•气管细胞毒素(TCT)•百日咳鲍特菌内毒素–黏附素：•丝状血凝素(FHA)•百日咳黏着素(PRN)•菌毛(FIM)2型、3型•百日咳毒素的S2、S3亚单位破坏上皮层躲避宿主的免疫系统细菌粘附在宿主细胞4流行病学•传染源：–人类是其唯一宿主–家庭内成人患者、潜在感染者、患者出现咳嗽症状的4周内具有传染性，卡他期及痉咳期的前2周传染性最强，传染期可长达6周•过去的流行模式：儿童-儿童模式•转变为：青少年(成人)-儿童模式•传播途径：飞沫传播•易感人群：•人群普遍易感•6月龄婴儿发病率较其他年龄组明显高儿科医生应高度重视百日咳再现中华儿科杂志2017.105发病机制气溶胶百日咳鲍特菌鼻咽部呼吸道粘膜(纤毛上皮细胞)脑肺支气管粘膜粘膜发炎影响纤毛运动黏痰堆积刺激中枢痉挛性咳嗽血流回流受阻颅内压增高脑组织缺血、缺氧、水肿脑病肺炎毒素毒血症发热粘附、增殖6临床表现•潜伏期：2-21d，平均7-14d•典型百日咳临床病程：6-12周，或更长–卡他期：1-2周，–痉咳期：2周-2个月以上–恢复期：2-3周•婴儿和重症患者易并发肺炎、肺不张、百日咳脑病等7卡他期•从发病至出现痉挛性咳嗽，1-2周•临床症状轻，无特异性•咳嗽、喷嚏、流涕、发热等•咳嗽可逐渐加重，常日轻夜重•细菌数达到高峰，传染性最强8痉咳期•持续2-6周，亦或长达2月•出现明显的成串、痉挛性咳嗽•高调鸡鸣样吸气性回声•大量粘稠痰液•伴面红唇绀，咳嗽后呕吐或吃奶后呛咳•发作间隔期，无明显症状•夜间明显•剧咳可导致舌系带溃疡、面部水肿、结膜充血或出血等•进食、苦恼、受凉、激动均可诱发•体温多正常，有明显发热常提示合并其他病原感染9恢复期•2-3周•咳嗽频率和严重程度逐渐减轻•易反复•并发肺炎、肺不张等，可迁延不愈，持续数月10实验室检查•外周血常规和血涂片检查•PT促进白细胞在血管内聚集，刺激机体产生抗体•75%的未免疫儿童初次感染百日咳鲍特菌可表现为淋巴细胞增高(60%)为特征的白细胞增多(15-100)×109/L，有继发感染，可表现为中性粒增多•多见于卡他末期及痉咳期•有研究报道早期高白细胞血症多提示预后不良，危重百日咳与高淋巴细胞血症相关11实验室检查•细菌培养：–鼻咽拭子：•藻酸钙拭子无毒，适宜培养取材•尼龙拭子适宜培养和PCR检测•棉花纤维对细菌生长有抑制作用，避免培养取材–取样时间：咳嗽3周内采样，超过3周，敏感性下降–培养周期：7-14d•PCR检测：敏感性是细菌培养的2-3倍•2010年美国疾病预防控制中心(CDC)百日咳诊断标准：咳嗽大于2周，合并阵发性咳嗽、吸气性喉鸣或咳嗽后呕吐症状之一者，若PCR阳性，可诊断百日咳百日咳临床研究进展中国当代儿科杂志2016.0912实验室检查•血清学检查：–ELISA法测定百日咳鲍特菌的PT/FHA/PRN/FIM等的IgA、IgM及IgG抗体–PT：百日咳鲍特菌所特有–FHA/PRN/FIM抗体：副百日咳鲍特菌、支气管败血性鲍特菌及非典型流感嗜血杆菌•PT-IgG抗体检测的临床意义：–WHO百日咳实验室诊断标准：•测定急性期和恢复期血清抗体水平，恢复期血清抗体较急性期增高4倍可诊断–2011年欧洲推荐意见：•过去1年内未免疫接种的疑似百日咳患者，PT-IgG水平62-125IU/ml，可诊断百日咳感染•PT-IgM可作为百日咳的近期感染指标百日咳的临床研究进展中国当代儿科杂志2016.0913诊断标准•临床诊断标准：•0-3月龄：–无热或低热，频率及严重度进行性增加的咳嗽–其中1项：鸡鸣样回声、呼吸暂停或咳嗽后呕吐、发绀、抽搐、肺炎、密切接触长期无热咳嗽的患者•4月龄-9岁：–无热、低热，阵发性咳嗽≥7d，非脓性鼻炎–其中1项：鸡鸣样回声、呼吸暂停或咳嗽后呕吐、发绀、抽搐、肺炎、密切接触长期无热咳嗽的患者•≥10岁：–阵发性咳嗽≥2周，非脓性鼻炎，无热–其中1项：鸡鸣样回声、呼吸暂停、发作间期阵发性多汗、咳嗽后呕吐、症状夜间加重中国儿童百日咳诊断及治疗建议中华儿科杂志2017.0814诊断标准•临床诊断标准+实验室确诊标准之一：•0-3月龄：–血常规提示白细胞数升高(≥20×109/L)伴淋巴细胞增多(淋巴细胞比例≥60%)–PCR检出百日咳鲍特菌核酸–培养检出百日咳鲍特菌–发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(2-4倍)•4月龄-9岁：–PCR检出百日咳鲍特菌核酸–培养检出百日咳鲍特菌–免疫接种超过1年后单次ELISA检测PT-IgG滴度出现显著升高(80-100U/ml)–发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(2-4倍)•≥10岁：–PCR检出百日咳鲍特菌核酸–培养检出百日咳鲍特菌–免疫接种超过1年后单次ELISA检测PT-IgG滴度出现显著升高(80-100U/ml)–发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(2-4中国儿童百日咳诊断及治疗建议中华儿科杂志2017.0815治疗•抗菌治疗：首选大环内酯类•红霉素30-50mg/kg.d，3次/天，静滴/口服，7-14d为1个疗程•克拉霉素15mg/kg.d，2次/天，口服，7d为1个疗程•罗红霉素5-10mg/kg.d，2次/天，口服，7d为1个疗程•阿奇霉素6月龄：10mg/kg.d，5d；≥6月龄：首剂10，后5•新生儿使用红霉素有肥厚性幽门梗阻风险；阿奇霉素可致心律失常•绝大多数患儿1个疗程即可•红霉素静滴1个疗程症状无改善，或过敏、不耐受等，可考虑复方新诺明(SMZ-TMP)50mg/kg.d，2次/天，疗程3-5d；但2个月以下及G6PD缺乏症禁用•疗效与用药早晚有关•卡他期可缩短病程，痉咳期可杀灭附着于鼻咽部百日咳鲍特菌，限制疾病的传播，缩短传染期•中医治疗16治疗•一般治疗：•呼吸道隔离：至有效抗生素治疗5d未经治疗的隔离至痉咳后21d•雾化、吸痰•必要时镇静•其他治疗：•支气管镜检查及肺泡灌洗•西地那非舒张肺血管•丙种球蛋白：400-500mg/kg.次，1-2次17预防•接种百日咳疫苗–基础免疫联合加强免疫：•3、4、5月龄基础免疫3剂•18-24月龄加强免疫1剂•接种4剂百日咳疫苗诱生的免疫力仅可维持5-6年•自然感染也不能对百日咳形成终身免疫百日咳免疫预防专家共识中华流行病杂志2011.06百日咳自然感染和疫苗诱导的免疫反应研究进展中华实用儿科临床杂志2017.0518百日咳疫苗的保护时效研究“百日咳再现”研究：天津市2010年共采集608份健康人群血标本，健康人群抗体阳性率接种百日咳成分疫苗(pertussiscontainingvaccine，PCV)抗体水平逐年递减19