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a第十六章异常分娩AbnormalLabor22第一节产力异常AbnormalUterineAction33产力异常的定义在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。第一节产力异常44第一节产力异常产力异常的分类强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调性（急产）继发性原发性不协调性（高张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩力异常555子宫收缩乏力的病因1.头盆不称或胎位异常2.子宫局部因素3.精神因素4.内分泌失调5.药物影响第一节产力异常666协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断•子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，＜180Montevideo单位，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟•协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力•对胎儿影响不大第一节产力异常77不协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断•宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱•宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张，无效宫缩，多属原发性宫缩乏力，需与假临产鉴别•宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高第一节产力异常888对产妇的影响•疲乏无力、肠胀气，重者可出现脱水及电解质紊乱•胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘•产后出血、产褥感染病率增加第一节产力异常999对胎儿的影响•胎儿窘迫•新生儿窒息•新生儿产伤、颅内出血•吸入性肺炎第一节产力异常101010子宫收缩乏力的预防•产前教育•开展导乐分娩或家属陪伴分娩•注意补充营养和水分•避免过多使用镇静药物•注意排空直肠和膀胱第一节产力异常111111协调性子宫收缩乏力的处理首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者加强宫缩。第一节产力异常1212协调性子宫收缩乏力的处理第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，哌替啶100mg肌内注射加强宫缩经积极处理，试产2~4小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术第一节产力异常131313加强子宫收缩方法指征：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者注意事项：（1）破膜前须检查有无脐带先露（2）破膜应在宫缩间歇期进行（3）破膜后术者手指应停留在阴道内，1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，以免脐带脱垂（4）同时观察羊水量、性状和胎心变化•人工破膜第一节产力异常141414加强子宫收缩方法•缩宫素静脉滴注指征：协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者原则：以最小浓度获得最佳宫缩开始剂量：缩宫素2.5U加于生理盐水500ml内，从4～5滴/min即1～2mU/min开始增加剂量：根据宫缩强弱调整，调整间隔为15~30分钟，每次增加1～2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min（60滴/min），维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒第一节产力异常151515•缩宫素使用注意事项应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况10分钟内宫缩≥5次、宫缩持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注缩宫素警惕水中毒的发生有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用第一节产力异常161616Bishop宫颈成熟度评分法：判断引产成功率评分判定指标宫口开大（cm）宫颈管消退（%)（未消退为2～3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中软—朝后居中朝前—满分为13分，≥10均成功，7-9分成功率80%。4-6分50%，≤3分多失败对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗第一节产力异常171717协调性子宫收缩乏力的处理第二产程：•头盆相称，出现宫缩乏力，可静滴缩宫素加强宫缩•胎儿窘迫，应尽早结束分娩，S≥+3者，产钳助产，否则剖宫产分娩第三产程：•胎肩娩出后，缩宫素静脉注射，预防产后出血第一节产力异常181818•重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性•强镇静剂哌替啶100mg肌注伴胎儿窘迫征象及头盆不称者则禁用强镇静剂，尽早行剖宫产•宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素不协调性子宫收缩乏力的处理第一节产力异常191919协调性子宫收缩过强的临床表现及诊断•子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内宫缩≥5次），宫腔压力≥60mmHg•产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程﹤3小时为急产(precipitouslabor)•产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologicretractionring)或子宫破裂第一节产力异常202020非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫子宫下段及生理与病理缩复环的形成第一节产力异常212121子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系•足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环(physiologicretractionring)•当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环(pathologicretractionring)第一节产力异常222222协调性子宫收缩过强对产妇的影响•容易发生宫颈、阴道以及会阴撕裂伤•子宫破裂•增加羊水栓塞的风险•接产时来不及消毒可致产褥感染•易发生胎盘滞留或产后出血第一节产力异常232323协调性子宫收缩过强对胎儿及新生儿的影响•易发生胎儿窘迫、新生儿窒息•新生儿颅内出血•新生儿感染、骨折、外伤第一节产力异常242424协调性子宫收缩过强的处理•应以预防为主，有急产史的孕妇，应提前住院待产•临产后慎用缩宫药物及其他促进宫缩的处理•提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备•产后仔细检查宫颈、阴道、外阴•未消毒的接产，应给予抗生素预防感染第一节产力异常252525不协调性子宫收缩过强•强直性子宫收缩（tetaniccontractionofuterus）•子宫痉挛性狭窄环（constrictionringofuterus）第一节产力异常262626强直性子宫收缩•特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇•常见于缩宫药物使用不当时•临床表现及诊断：产妇烦躁不安，持续性腹痛，胎位触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象•处理：宫缩抑制剂，如硫酸镁或肾上腺素。若合并产道梗阻，应立即行剖宫产术。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术第一节产力异常272727子宫痉挛性狭窄环•特点：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松•精神紧张、过度疲劳以及不适当地应用缩宫药物或粗暴地进行阴道内操作所致第一节产力异常282828子宫痉挛性狭窄环：不随宫缩上升子宫痉挛性狭窄环第一节产力异常292929•及时纠正原因，停止阴道内操作及停用缩宫药物•给予镇静剂或宫缩抑制剂•若子宫痉挛性狭窄环不能缓解或伴有胎儿窘迫征象，应立即行剖宫产术子宫痉挛性狭窄环的处理第一节产力异常