第九章异常分娩ppt课件

第九章异常分娩Dystocia异常分娩影响分娩的四因素（产力、产道、胎儿及产妇心理状态）中的任何一个或几个因素发生异常，以及四个因素间互相不能适应，而使分娩进程受到阻碍。分娩四因素子宫收缩力产力腹肌力肛提肌力骨产道（骨盆）产道软产道（外阴、阴道、宫颈、子宫下段）胎儿位置（胎产式、胎方位）胎儿胎儿大小产妇心理状态发病情况既往30年中，剖宫产率增加；难产是剖宫产的最主要原因(25%)；初产妇的难产发生率为:10%。异常分娩的类型(1)潜伏期延长:正常需8hs左右初产妇16hs活跃期延长:正常需4h左右8hs活跃期停滞:正常3－4cm需1.5h，4－9cm需2h，9－10需0.5h.1cm/2h胎头下降延缓:正常活跃期0.86cm/h活跃晚期1cm/h异常分娩的类型(2)胎头下降停滞:活跃晚期先露不降1h第二产程延长:初产妇2h经产妇1h第二产程停滞先露不降1h滞产:总产程24hs潜伏期延长的原因镇静剂使用过量麻醉宫颈未成熟子宫因素头盆不称胎头下降及第二产程异常的原因头盆不称胎方位异常麻醉过量镇静剂骨盆肿瘤第一节产力异常子宫性难产产力异常(1)正常宫缩的特点是什么？如何描述宫缩?如何测量宫缩?用手触诊外置宫压探头宫腔内压力传感器子宫性难产正常宫缩的特点产力异常(2)产力异常分类----子宫收缩力异常（节律性、对称性与极性或强度、频率）1.宫缩乏力a.低张性宫缩乏力:原发性;继发性b.高张性宫缩乏力a.协调性宫缩过强无阻力时:急产有阻力时:病理性缩复环b.非协调性强直性宫缩痉挛性狭窄环2.宫缩过强产力异常(3)之子宫收缩乏力病因1.头盆不称或胎位异常2.子宫因素：双胎、羊水过多,子宫过度扩张3.精神因素4.药物影响：过早使用麻醉剂过量镇静剂5.其他特点协调性（低张性）：收缩力弱，间歇时间长和/或节律不规律不协调性（高张性）：没有明显的间歇时间对母儿影响？1.对产妇2.对胎儿与新生儿产力异常(4)协调性宫缩乏力之处理排除产道和胎儿异常：如头盆不称、胎儿窘迫----如有则剖宫产终止分娩单纯的宫缩乏力，催产素效果好继发性或不协调性宫缩乏力，可用杜冷丁和安定积极处理:人工破膜（宫颈Bishop评分）缩宫素静脉滴注地西泮静脉推注预防产后出血和感染项目分值0123宫口扩张01-23-45-6宫颈管消退0-3040-5060-7080-100胎先露位置-3-2-1-0+1-+2宫颈质地硬中软宫口位置后中前宫颈Bishop评分≤3分,均失败;4~6分成功率为50%;7~9分为80%;9分均成功分娩过程中宫颈的变化初产妇经产妇宫颈管消退宫口扩张产力异常(5)之不协调性宫缩乏力特点间歇期变短宫缩间歇期宫压升高非协调性宫缩通常为原发性病因:胎盘早剥滥用催产素头盆不称胎先露异常产力异常(6)不协调性宫缩乏力的处理杜冷丁和安定头盆不称或胎儿窘迫----剖宫产产力异常(7)宫缩过强协调性宫缩过强节律性、对称性和极性正常子宫收缩力过强无头盆不称存在:急产----总产程3hs,头盆不称或胎位异常或瘢痕子宫：病理性缩复环或子宫破裂不协调性宫缩过强强直性子宫收缩:子宫破裂子宫痉挛性狭窄环产力异常(8)子宫收缩过强病因:精神过度紧张头盆不称滥用宫缩剂产程延长暴力操作产力异常(9)子宫收缩过强对母儿的危害产伤：软产道裂伤,子宫破裂感染，产后出血胎儿窘迫新生儿窒息、坠地外伤、颅内出血产力异常(10)子宫收缩过强的处理不协调性：镇静与休息，如果由使用催产素引起：立即停用催产素。硫酸镁及其他解痉药物，如上处理无效、或存在头盆不称、胎儿窘迫----剖宫产协调性：急产史者应提前住院待产，提前做好接生准备，产后仔细检查产道3.产力异常(11)第二产力（腹肌、盆底肌等）不足原因：麻醉镇静过度疲乏神经系统异常如：截瘫、偏瘫或精神异常。处理：少量应用镇静剂；等待麻醉、镇静药物代谢一段时间，使肌力自然恢复。第二产程使用产钳第二节产道异常骨产道（骨盆腔异常）异常软产道（子宫下段，宫颈，阴道‘外阴）异常骨产道异常骨盆类型:女型男型类人猿型扁平型骨盆入口骨盆出口骨盆腔耻骨弓女型男型骨盆测量:X-线骨盆测量、骨盆外测量IS,髂棘间径23－26cmIC,髂嵴间径25-28cmEC,骶耻外径18-20cmIT,坐骨结节间径8.5-9.5cm耻骨弓90°骨产道异常（2）骶耻外径18-20cm坐骨结节间径:8.5-9.5cm骨产道异常（3）骨盆内测量DC对角径12.5－13cm（骶岬不可及12.5cm）DC－（1.5～2cm）=真结合径（骨盆入口前后径）坐骨棘间径10cm坐骨切迹5.5-6cm(3横指)骨盆内聚情况骶骨凹度、骶尾关节活动度、尾骨、耻骨弓角度对角径:12.5-13cm骨产道异常（4）骨盆异常分类：入口平面狭窄、中骨盆平面狭窄和出口平面狭窄骨盆入口平面狭窄I:临界性狭窄(大多数人可以自然经阴道分娩)EC=18cm入口前后径=10cmII:相对性狭窄(可以试产)EC=16～18cm入口前后径=8～10cmIII:绝对狭窄(不试产，直接剖宫产)EC≤16cm入口前后径≤8cm评估浮游头:跨耻征可疑(I度和II度狭窄时)跨耻征阳性(III度狭窄时)胎先露异常:臀先露、颜面先露、肩先露、不均倾。第一产程延长：胎头塑性,先锋头(I度和II度狭窄时)病理性缩复环,子宫破裂(III度狭窄时)脐带脱垂/先露骨产道异常（5）骨盆入口平面狭窄跨耻征跨耻征可疑时纠正实验对骨盆入口狭窄漏诊的病历已少见孕期及分娩过程中，持续的产程监护及催产素的合理应用也减少了因骨盆入口狭窄而导致的难产。绝对骨盆入口狭窄产妇只能及时剖宫产终止妊娠，以防发生子宫破裂并减少围产儿病率。骨产道异常（6）骨盆入口平面狭窄的处理中骨盆及骨盆出口平面的面积中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现骨盆测量:骨盆壁内聚,坐骨棘突出,坐骨切迹小，耻骨弓角度小骨产道异常（7）中骨盆--出口平面狭窄骨产道异常（8）中骨盆－出口平面狭窄中骨盆－出口平面狭窄I:临界性狭窄坐骨棘间径=10cmIT=7.5～8cmII:相对性狭窄坐骨棘间径=8.5～9.5cmIT=6.0～7.0cmIII:绝对狭窄坐骨棘间径≤8cmIT≤5.5cm活跃期和第二产程延长持续性枕后位或枕横位宫缩乏力常为继发性胎头塑性或先锋头骨产道异常（9）中骨盆－出口平面狭窄的评估持续胎头压迫可能造成组织坏死－－－阴道直肠瘘或膀胱阴道瘘甚至发生－－－子宫破裂以上并发症常因不恰当的中位产钳协助胎头旋转、或未及时处理的难产导致。剖宫产：是处理以上并发症的主要手段。骨产道异常（10）中骨盆－出口平面狭窄的评估•轻度狭窄胎方位异常:徒手转胎头或低位产钳继发性宫缩乏力:缩宫素•明显狭窄:剖宫产骨产道异常（11）中骨盆－出口平面狭窄的处理胎吸助娩产钳助娩均小骨盆骨盆畸形:外伤佝偻病性骨盆脊柱后凸和脊柱侧弯骨盆骨产道异常（12）其他的异常骨盆均小骨盆各经线均较正常2cm或以上佝偻病性骨盆骨软化症骨盆偏斜骨盆骨产道异常（13）骨盆异常诊断病史:难产史,外伤史全身查体腹部查体(四步触诊、跨耻征实验)------头盆相与否称骨盆测量（外测量、内测量）胎方位产程软产道异常先天畸形阴道纵隔阴道横隔残角子宫产道软组织瘢痕下段瘢痕宫颈瘢痕阴道和外阴瘢痕骨盆肿瘤子宫肌瘤,卵巢肿瘤和宫颈癌子宫肌瘤巨大卵巢肿瘤第三节胎位及胎儿发育异常胎方位异常和胎先露异常巨大儿胎儿畸形胎方位&胎先露异常(5-10%)持续性枕后位和持续性枕横位头位异常顶先露和额先露面先露臀先露肩先露复合先露复合先露面先露持续性枕后位脑积水儿异常胎先露面先露额先露臀先露肩先露颅骨解剖与胎头经线枕下前囟径9.3cm枕额径11.3cm枕頦径13.3cm头位难产头位异常先露枕下前囟径枕额径枕頦径枕先露顶先露额先露面先露枕先露的8个方位注*胎先露:枕先露*胎头俯屈良好正枕前正枕后耻骨联合骶骨后囟(近枕骨)前囟持续性枕后位&持续性枕横位定义:胎头以枕后位或枕横位于骨盆入口平面衔接,在下降过程中,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致分娩发生困难者,称作持续性枕后位或持续性枕横位.持续性枕后位&持续性枕横位病因骨产道异常胎头俯屈不良宫缩乏力头盆不称其他:前置胎盘等.持续性枕后位&持续性枕横位诊断临床表现腹部查体肛查和阴道检查B超LOPROPLOTROT阴道检查(或肛查)所见持续性枕后位&枕横位的影响对分娩-----活跃期和第二产程延长胎头下降时间延长对产妇----继发性宫缩乏力增加手术产率,侧切伤口延长及其他软产道撕裂.增加产后出血可能.对胎儿----胎儿窘迫新生儿窒息持续性枕后位和枕横位的治疗阴道试产:无明显产道狭窄和头盆不称1.催产素加强宫缩2.自然经阴道分娩(良好的俯屈后)3.徒手旋转胎头4.出口产钳(俯屈不良时)剖宫产:巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫时胎吸助娩产钳助娩高直位和额先露病因:骨盆狭窄早产多产处理:期待在分娩过程中,多数自然俯屈为枕先露,少数继续仰伸成为面先露.如果胎儿不是很小,若不继续俯屈,很可能发生难产.高直位高直后位(枕骶位)高直前位(枕耻位)前不均倾正常位置后不均倾前不均倾矢状缝矢状缝偏骨盆前部矢状缝偏骨盆后部前不均倾原因•头盆不称•扁平骨盆•骨盆倾斜度加大•腹壁过分松弛•悬垂腹治疗•前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产。病因先天畸形,如无脑儿、脑积水头盆不称早产,多产高龄孕妇骨盆肿瘤骨盆狭窄多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等面先露:占总分娩数的0.2%面先露頦前位頦后位面先露分娩机转＊頦后位时，如能转至頦前位有可能经阴道娩出。頦前位无头盆不称者可试产，多可经阴道自然分娩用低位产钳将胎头转至頦前位。如产程停滞、胎儿窘迫，剖宫产终止分娩产后新生儿并发症产道损伤气管及喉部水肿新生儿呼吸窘迫新生儿畸形或肿瘤，如新生儿甲状腺肿，致气管插管困难面先露治疗Dangerous＊如頦后位不能转至頦前位，而成为持续性頦后位时，足月活胎不能经阴道娩出，需急行剖宫产终止分娩。臀先露占足月分娩的3%~4%臀位胎儿先天畸形的发生率高于头位胎儿围产儿发病率较头位儿高3~8倍臀先露混合臀先露单纯臀先露足先露单足先露双足先露臀先露的病因羊水过多、多产和早产子宫畸形如：双角子宫、子宫纵隔胎盘位置异常胎儿异常(无脑儿,脑积水,脊柱裂等),多胎妊娠或羊水过少等。其他:骨盆狭窄,前置胎盘,骨盆肿瘤,巨大胎儿。臀先露的分类单纯臀先露足先露混合臀先露臀先露的诊断临床表现四步触诊:宫底浮球征阴道检查和肛诊B超臀先露胎方位胎手与胎足的鉴别胎头是最硬也最难塑形的部分在头位分娩时,胎头的最大经线大与身体的其他部分.在臀位分娩时,要充分允许后出的胎头经过.臀先露分娩机转对母体胎膜早破产程延长、产时并发症增加感染、损伤和手术产增加对胎儿脐带受压、先露、脱垂，致胎儿窘迫产伤:小脑幕撕裂,颅内血肿,脊髓裂伤,上肢神经损伤,骨折,胸锁乳突肌断裂臀先露并发症脐带脱垂孕期自然转至头位胸膝卧位外倒转臀先露治疗臀先露治疗产时自然分娩-----单纯臀先露估计胎儿体重3500g胎头俯屈良好无明显先天畸形经产妇臀先露治疗产时剖宫产-----合并先天畸形足先露胎儿窘迫脐带脱垂估计胎儿体重3500g且为初产妇骨盆狭窄可疑横位阴道检查时所见多产早产骨盆狭窄骨盆肿瘤胎盘位置异常横位病因横位治疗孕期自然转为头位胸膝卧位外倒转产时产程尚未开始或刚刚开始,立即行子宫下段剖宫产;滞产、忽略性横位警惕病理性缩复环的出现，这是子宫破裂的先兆。如有严重感染，可在剖宫产同时切除子宫。巨大儿胎儿发育异常胸腹连体臀部连体异常分娩小结多因素相互作用梗阻胎儿异常骨盆异常宫缩乏力难产头盆