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异常分娩abnormallabor北京大学人民医院周敬伟产程异常•潜伏期延长•活跃期延长•活跃期停滞•第二产程延长•胎头下降延缓•胎头下降停滞•滞产/急产超过16小时（平均8小时）超过8小时（平均4小时）活跃期宫口停止扩张达2小时以上初产妇超过2小时（无痛分娩超过3小时）经产妇超过1小时减速期及第二产程，初产妇胎头下降＜1cm/h，经产妇＜2cm/h减速期后胎头下降停止1小时以上总产程超过24小时/小于3小时•产力•产道•胎儿•精神心理因素将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量子宫收缩力（宫缩）腹肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力宫缩是贯穿整个分娩过程的主要产力具有节律性、对称性和极性、缩复作用30-40s/5-6min40-60mmHg双侧宫角-宫底-下段生理性缩复环宫缩时子宫血流减少，间歇期子宫血流增加•产力异常abnormaluterineaction精神体质发育内分泌药物头盆不称胎位不正产力异常阻力异常难产产力异常•子宫收缩力异常子宫收缩乏力uterineinertia子宫收缩过强uterinecontraction•腹肌及膈肌收缩力异常•肛提肌收缩力异常可能导致什么后果？子宫收缩乏力协调性（低张性hopotonic）不协调性（高张性hypertonic）宫缩正常特性存在宫腔压力低持续短间隔长按压宫底现凹陷原发/继发极性倒置宫缩间歇短，不放松持续腹痛拒按子宫子宫过度膨胀畸形产妇精神过度紧张镇静剂或麻醉剂胎儿通过骨盆阻力大高龄者宫颈纤维组织多或宫颈瘢痕原发性？继发性？子宫收缩乏力的不良影响•产程进展缓慢延长或停滞•产妇影响休息进食消耗增加精神疲惫电解质紊乱尿酮体（+）排尿困难/尿潴留产后出血产褥感染•胎儿胎儿宫内窘迫手术/助产机会增加新生儿合并症宫缩乏力的预防•寻找原因•评估头盆关系，了解胎位、宫颈及先露下降情况•评估是否有阴道分娩条件•消除焦虑•改善全身情况—营养与水分的补充，2-4hr排尿•强镇静剂调整宫缩•宫缩协调后考虑使用其它方法？加强宫缩加强子宫收缩的方法•温肥皂水灌肠—我院没用过禁忌：PROM阴道流血胎头未衔接胎位异常瘢痕子宫宫缩强估计短时间内分娩严重心脏病•人工破膜-优势？风险？时机？胎头直接压迫下段及宫颈内口引起反射性宫缩&了解羊水性状脐带脱垂、羊水栓塞、出血及感染—如何预防？宫颈Bishop评分≥7分/宫口≥3cm、衔接、产程缓慢•缩宫素•前列腺素子宫收缩过强协调性不协调性宫缩≥5次/10分钟急产precipitatedelivery裂伤、出血、胎窘强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环生理性缩复环痉挛性狭窄环病理性缩复环位置随宫缩而上升子宫破裂的先兆子宫收缩过强的不良影响•产程急产产程延长或停滞•产妇软产道裂伤子宫破裂羊水栓塞手术产胎盘嵌顿产后出血产褥感染•胎儿胎儿宫内窘迫死产新生儿窒息子宫收缩过强的预防•详细了解有无急产史•评估本次有没有急产风险（经产或既往引产）•高危者临产后慎用缩宫素或其它加强宫缩处理子宫收缩过强的处理•去除加强宫缩的药物•吸氧左侧卧位•25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖液20ml静推（5分钟）•盐酸哌替啶100mg肌注•寻找原因，及时纠正，必要时剖宫产•产力•产道•胎儿•精神心理因素胎儿娩出的通道骨产道软产道•真骨盆骨盆入口平面横椭圆组成？前后径（真结合径）骶耻外径对角径斜径横径髂嵴间径髂棘间径中骨盆平面纵椭圆组成？最小平面前后径后矢状径坐骨切迹横径坐骨棘间径骨盆出口平面两个不同平面三角形组成？前后径横径出口横径/坐骨结节间径前氏状径后矢状径骨产道骨产道异常•形态异常&径线过短狭窄骨盆pelviccontraction：骨盆经线过短或骨盆形态异常，使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程进展顺利，一个/多个径线/平面入口平面狭窄（扁平对角径11.5，骶耻外径18，前后径10）中骨盆狭窄（男型/类人猿型坐骨棘间径10）出口平面狭窄（坐骨结节间径7.5，后矢状径+TO15）漏斗型骨盆（骨盆侧壁内收耻骨弓角度小中骨盆&出口）均小骨盆generallycontractedpelvis畸形骨盆（外伤/偏斜骨盆）—病史外伤史+视诊+米氏菱形窝第5腰椎棘突双侧髂后上棘双侧臀肌交叉点•扁平骨盆骶耻外径小于18cm，对角径小于11.5cm•均小骨盆骨盆外测量各经线小于正常值2cm或以上•漏斗骨盆坐骨切迹宽带小于2横指坐骨结节间径小于8.0cm，耻骨弓角度小于90度，坐骨结节间径与出口后矢状径之和小于15cm临床表现•骨盆入口平面狭窄衔接受阻初/经产妇入盆时间，腹形，胎位，耻上胎儿部分临产后胎膜早破脐带脱垂产程胎方位梗阻性难产•中骨盆平面狭窄衔接正常产程，胎方位（持续性枕后/横位），产力，产瘤梗阻性难产•骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄共存产程，产力，产瘤，梗阻性难产诊断跨耻征•排空膀胱仰卧双腿伸直•一手放在耻骨联合上方，一手将胎头向骨盆腔方向推压•胎头低/平/高于耻骨联合平面•阳性者取双腿屈曲半卧位复核•是否能确诊？骨盆测量监测产程及胎方位处理骨盆入口平面狭窄•绝对狭窄（骶耻外径≤16cm，入口前后径≤8cm）•相对狭窄BW产力胎位试产时间2-4hr中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面均狭窄畸形骨盆—胎方位异常自行/手法纠正—阴道分娩禁忌产道异常—软产道•组成：子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织软产道异常（先天发育/后天疾病）•子宫下段瘢痕（体部瘢痕？）子宫肌瘤卵巢肿物•宫颈瘢痕宫颈癌（HPV感染？）•阴道横隔阴道纵隔阴道瘢痕外阴、阴道尖锐湿疣VBACvaginalbirthaftercaesarean剖宫产术后经阴道分娩适应征•前次CS指征此次不存在•此次未出现新的CS指征•前次为子宫下段剖宫产•≤2次CS史、胎儿纵产式无其它子宫瘢痕、无子宫破裂病史、骨盆正常、有急诊CS条件禁忌征•前次CS指征本次依然存在•既往为古典式/T型切口CS或宫底手术史•前次子宫切口愈合不良•既往有子宫破裂病史•存在妨碍阴道分娩的内科/产科并发症•无实施急诊剖宫产条件子宫瘢痕状况不明、双胎妊娠、过期妊娠、可疑巨大胎儿均不是禁忌！•产力•产道•胎儿•精神心理因素胎儿能否顺利通过产道取决于大小、胎位及有无畸形胎产式胎先露胎方位前囟（大）后囟（小）双顶径枕额径枕颏径枕下前囟径胎方位异常持续性枕后位（POPP）/横位（POTP）高直位（高直前位、高直后位）前不均倾、颏后位胎先露异常头先露（前囟、额先露、面先露）臀先露（单臀、混合/完全臀、不完全臀）肩先露（忽略性）复合先露胎产式异常横产式、斜产式胎方位异常•Sincipitalpresentation胎头高直位•Anteriorasynelitism前不均倾•Browpresentation额先露•Facepresentation面先露•Breechpresentation臀先露•Shoulderpresentation肩先露•Compoundpresentation复合先露产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩胎方位异常•不能阴道分娩的胎方位前不均倾颏后位高直后位：又称枕骶位均需剖宫产分娩•赵某，女，24岁•主因“停经41周，规则下腹痛7小时”于2013年12月15日10pm入院•平素月经规律，4/28天，末次月经2013年3月1日预产期2013年12月8日•停经35天自测尿妊反（+），无明显早孕反应•孕12周开始产检，B超核实孕周无误•孕19周时始感胎动，活跃至今。•孕25+4周OGTT：5.0-9.8-7.8mmol/L•基础血压110/70mmHg，孕期增重15Kg，身高160cm•既往体健•痛经（+），25岁结婚，配偶体健，妊3产02005年、2008年各人工流产一次•个人史、家族史无特殊查体•一般情况好，心肺腹查体未见异常•产科查体：腹膨隆，宫高38cm，腹围110cm，胎心150次/分，先露头，浅入•骨盆测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm，耻骨弓90度，坐骨结节间径10cm•肛查：骨盆侧壁无内聚，坐骨棘不突，间径约10cm，坐骨切迹容3指•宫颈前位，消70%，质中，开1cm，先露S-2•Bishop评分？还希望了解哪些查体内容？辅助检查•B超：胎儿头位，双顶径9.7cm，腹围38.3cm，股骨长度7.3cm，羊水深度5.1cm，胎盘位于宫底部•胎心监护：胎心基线135次/分，中等变异宫缩30秒/2-3分钟，无胎心减速•需补充哪些病史？•入院诊断？•如何选择分娩方式并向患者交待病情？•入院后如何处理？诊断•宫内妊娠41周，妊3产0，头位•临产•2AM宫颈口消平，开3cm，S-1•3AM宫颈口消平，开3cm，S-1，宫颈质中水肿，宫缩间隔5分钟，持续30秒•处理？•4AM宫颈口开5cm，产瘤3cm，S0•5AM宫颈口开9cm，产瘤5cm，S0•6AM宫颈口开9cm，产瘤7cm，S0•处理？•如何向患者及家属交待病情？3pm10pm2am7am•7AM宫颈口开9cm，S0•中转剖宫产•此患者产程中有哪些异常情况？•如何向患者及家属交待病情？•你认为剖宫产可能的原因是什么？•初产妇，35岁，孕39周，0：00临产，10:00自然破膜，宫口开大3cm，16:00宫口开全，18:30低位产钳助产分娩一男活婴，出生体重4050g•诊断？•初产妇，23岁，孕40周，规律宫缩12小时，阴道内诊：宫口开大5cm，S0，大囟在3点，小囟在9点，矢状缝向后靠近骶岬，盆腔后部空虚•诊断？处理？新生儿产瘤位置？•经产妇，28岁，2年前足月分娩，因胎儿窘迫行CS，现孕39周，下腹痛5小时入院，待产过程中诉腹痛加剧，现全腹疼痛。查Bp75/45mmHg，P112次/分，弱，R24次/分，全腹压痛、反跳痛（+），胎头清楚触及，未闻及胎心，阴道有鲜血流出•诊断？病因？处理？•患者女，30岁•主因“停经39周，腹痛4小时”入院•平素月经规律，未规律产检，停经7个月时外院超声检查提示单活胎，头位•既往体健，G3P1，3年前足月家中分娩，后因难产送往当地医院，查宫口开全，胎心消失，穿颅后娩出一男死婴，体重3100g•查体：P92次/分，Bp110/70mmHg，心肺（-），腹膨隆，宫高/腹围34/98cm，头位，先露浮，胎心130次/分，宫缩20-30秒/3-4分钟•病例特点•进一步检查育龄女性，经产妇既往有难产及死产病史规律宫缩4小时，先露仍高浮骨盆外测量：髂棘间径23cm，髂嵴间径25cm，骶耻外径16cm，出口横径8cm骨盆内测量：入口前后径8cm坐骨棘间径10cm坐骨切迹容3指跨耻征（+）胎心监护CST（-）诊断•宫内妊娠39周，妊3产1，头位•临产•骨盆入口平面狭窄•不良孕产史如何处理？•王某，女，26岁•宫内妊娠39周，孕期平顺•2014年3月4日开始不规则腹痛，伴有阴道血性分泌物尚能坚持上班•2014年3月5日3am有睡梦中醒来，自觉宫缩4-5分钟1次，持续20-30s，每次宫缩伴腰骶部胀痛•6am入院，查宫颈近消平，宫口开大1-cm，S-2，髂嵴间径27cm，髂棘间径25cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8cm，胎儿估重3300g，胎心正常是否临产，临产时间？有无阴道试产条件？如何处理？•8am：宫口开大2cm•10am：宫口开大2cm潜伏期持续时间？有无异常？如何处理？•肌注盐酸哌替啶100mg•1pm：产妇入睡3小时后复查宫口开大5cm•2pm：宫口开大5cm，S0肌注盐酸哌替啶的目的及意义？产程进展有无异常？产程图上有无异常？下一步如何处理？•骨盆内测量，除外骨盆异常•人工破膜，羊水清亮，胎位ROP•破膜后宫缩强度较弱，30-40s/5-6min骨盆内测量的目的及意义？人工破膜的目的及意义？目前存在哪些可能影响阴道分娩的因素？下一步如何处理？•因产力不佳，予缩宫素静点加强宫缩•4：30pm：宫口开大9cm，ROP，S+1•5：20pm：宫口开全，ROP，S+2•6：20pm：ROP，S+2活跃期时长？有无异常？第二产程开始时间？目前存在何种异常及相应处理方法？•配合