(儿科)肺炎

1肺炎Pneumonia2本课要点支气管肺炎与间质性肺炎的病理区别重症肺炎的诊断要点肺炎合并心衰的诊断标准肺炎的胸片表现肺炎及并发症的治疗原则几种特殊小儿肺炎的特点前言全世界每年200多万儿童死于肺炎，99%在发展中国家我国每年30万婴幼儿死于肺炎，为我国住院小儿死亡的第1位原因，被卫生部列为重点防治的小儿“四病”之一流感嗜血杆菌,肺炎克雷白杆菌越来越成为主要致病菌我国临床分离的细菌对抗生素的耐药性很严重感染性疾病遗传易感性的研究进展4一、概念以发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音为主要临床表现，由不同病原体或其它原因引发的肺部疾病。支气管肺炎、大叶性肺炎间质性肺炎、毛细支气管炎感染性肺炎非感染性肺炎急性肺炎(＜1月)迁延性肺炎(1～3月)慢性肺炎(＞3月)轻症肺炎重症肺炎典型：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等非典型：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等，包括SARS二、肺炎分类1.病因分类2.解剖分类3.病程分类4.病情分类5.临床表现6.感染地点CAPHAP6感染性：细菌性（肺炎链球菌、葡萄球菌、G－杆菌等）病毒性（RSV、腺病毒、流感V、副流感V等）支原体、衣原体、真菌、原虫等非感染性：吸入性、坠积性、嗜酸细胞性等1.病因分类7大叶性（肺泡）肺炎小叶性（支气管）肺炎间质性肺炎2.解剖或者病理分类8急性：病程＜１月迁延性：病程１～３月慢性：病程＞３月3.病程分类9轻症:呼吸系统症状为主重症:除呼吸系统症状之外，合并有心力衰竭、呼吸衰竭、DIC等其它系统症状4.病情分类105.临床表现典型:肺炎球菌、嗜血流感杆菌、金葡、G－杆菌、厌氧菌非典型:肺炎支原体、衣原体、军团菌116.感染地点：社区获得性肺炎（CAP）：在院外或住院48h内发生的肺炎肺炎球菌院内获得性肺炎（HAP）：住院48h后发生的肺炎革兰阴性杆菌12支气管肺炎bronchopneumonia13是小儿时期最常见的肺炎，又称小叶性肺炎一年四季均可发病，冬、春季多见2岁多见诱因：气候骤变、营养不良、免疫缺陷、先心性心脏病14一、病因细菌:以肺炎链球菌多见病毒:RSV、腺病毒、流感病毒以及COX等支原体流感嗜血杆菌二、诱因气候突变,护理不当,通风不良某些疾病因素(先心病,佝偻病,营养不良)三、病理支气管和肺泡的炎症（细支气管及周围肺泡化脓性炎）细菌性肺炎以肺泡炎症为主病毒性肺炎以间质受累为主18病灶：主要病变在支气管壁附近的肺泡。病变：1.肺泡壁毛细血管扩张充血；2.泡内水肿及炎性渗出；3.病变经肺泡壁通道（kohn孔）向周围邻近肺组织蔓延，呈小点片状的灶性炎症；4.管腔阻塞至肺气肿、肺不张；4.间质病变多不显著；5.支气管壁仅粘膜发炎。细菌性肺炎的病理19病灶：主要在管壁。病变：1.支气管－细支气管－肺泡壁发炎、水肿与炎性细胞浸润。2.细支气管壁上细胞坏死，管腔被粘液、纤维素及破碎细胞堵塞，发生局限性肺气肿或肺不张。3.有时可侵犯到肺泡，致肺泡内有透明膜形成。4.少数病例晚期发生慢性间质纤维化(腺V肺炎)。间质性肺炎的病理病原体毒素肺泡壁充血，肺泡内充满炎性渗出物支气管黏膜充血、水肿肺气肿肺不张管腔狭窄甚至闭塞通气功能障碍CO2潴留缺O2毒血症换气功能障碍呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变支气管肺炎的病理生理改变四、病理生理低氧血症（最基本的改变）1、管腔狭窄，使进出交换的气体量↓2、炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍3、有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值0.8高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症1.毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状五、临床表现231.症状：发热、咳嗽、气促，鼻扇，口周、指甲轻度发绀2.体征望：呼吸增快触：语颤增强叩：浊音听：呼吸音粗糙，固定中、细湿罗音呼吸音减弱或有管型呼吸音轻型肺炎南方医科大学珠江医院儿科中心241.轻型肺炎症状2.全身中毒症状3.其它脏器功能损害重型肺炎南方医科大学珠江医院儿科中心251.呼吸系统---呼吸衰竭呼吸浅快、鼻扇、三凹征、点头状呼吸或呼气呻吟，颜面、肢端紫绀，甚者面色苍白或青灰两肺可闻及密集的细湿罗音重症肺炎导致的脏器功能损害A.各种因素导致缺氧或二氧化碳潴留，出现一系列生理功能紊乱和代谢的临床综合症B.血气分析：静息状态下，呼吸空气时，PaO250mmHg或PaCO250mmHg262.循环系统中毒心肌炎面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐心电图：ST段下移和T波低平、倒置肺动脉高压272.循环系统---心力衰竭（1）RR：婴儿≥60bpm，幼儿≥50bpm，儿童≥40bpm。（2）HR：婴儿≥180bpm，幼儿≥160bpm，儿童≥140bpm。（3）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）CRT延长（4）心音钝、奔马律、颈静脉怒张。（5）肝脏迅速增大，婴幼儿≥3.0cm，儿童≥2.Ocm。（6）颜面及下肢浮肿,尿少或无尿。（1）（2）除外发热、哭闹等原因，具备前5项即可诊断为心力衰竭283.神经系统缺O2和CO2潴留，无氧酵解增加使乳酸堆积；CSF中H+浓度增加，脑血管扩张、淤血、血流缓慢；严重缺O2使ATP生成减少影响Na-K离子泵转运，脑细胞内水钠潴留，脑水肿，颅压高压。表现为昏睡，甚致昏迷、惊厥；球结膜水肿，前囟张力增高；严重者颅压更高，可出现脑疝；脑脊液除压力增高外，其他均正常；称为中毒性脑病。294.消化系统症状低氧血症和毒血症损伤胃肠粘膜，胃肠功能紊乱，患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者可发生中毒性肠麻痹和消化道出血。5.抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）1.血钠≤130mM，OSM＜275mM2.尿钠≥20mM3.临床无血容量不足4.尿OSM＞血OSM5.肾功能正常6.肾上腺皮质功能正常7.ADH升高3031六、辅助检查1.血象、CRP、PCT2.病原学检查（培养、分离鉴定、特异性Ag和Ab检测、PCR和特异性基因探针）3.血气分析5．X线、胸部CT32X线胸片(1)病灶的形态：为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。(2)肺不张和肺气肿：由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞。肺气肿是早期常见征象之一。(3)肺间质X线征：两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影，甚至聚集而成网形。下野过度充气而呈肺气肿区。33七、并发症肺气肿或肺不张，随肺炎的治愈而逐渐消失细菌性肺炎要注意脓胸、脓气胸、肺脓肿、肺大泡、心包炎及败血症等多脏器功能障碍水电解质紊乱和酸碱失衡。34八、诊断1.是不是肺炎？2.病原体？3.轻型或重型？4.并发症？1.急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗或有不固定的干湿罗音。如症状较重不易与肺炎区分者，可按肺炎处理。2.肺结核：多有结核接触史，肺部啰音不明显，结核菌素试验及胸部X线检查，可资鉴别。3.支气管异物：有异物吸入史、突然呛咳、胸部X线检查、支气管纤维镜检查可明确诊断。鉴别诊断九、治疗治疗原则：1.控制炎症2.改善通气3.对症治疗4.防治并发症南方医科大学珠江医院儿科中心361.室内空气流通，室温（18-20℃），湿度60%2.不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染3.变换体位或拍背以利痰液排出4.加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐重症不能进食者，可给予静脉营养一般治疗——原则：选用在肺组织浓度较高、病原菌敏感的药物；重症患者宜静脉给药；早期、联合、足量、足疗程。抗感染治疗——用药时间：至体温正常后5～7d，症状、体征消失后3d停药。支原体肺炎至少用药2～3w。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3w内可停药，一般总疗程≥6w。——根据不同病原选择抗生素：肺炎链球菌：首选青霉素或羟氨苄青霉素，过敏者选用红霉素。金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)。大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟。绿脓杆菌：首选替卡西林加克拉维酸。支原体和衣原体：首选大环内酯类如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。——抗病毒治疗：可滴鼻、雾化吸入，肌注、静脉点滴病毒唑针10~15mg/(kg·d)；肌注a干扰素，5~7d/疗程。40细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一，二代头胞菌素7—10天G-杆菌二，三代头胞菌素1—2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素3—4周肺炎支原体大环内酯类2—3周抗生素的选用对症治疗1.退热和镇静2.氧疗3.气道管理4.心力衰竭的治疗5.腹胀的治疗6.中毒性脑病的治疗7.维持水、电解质与酸碱平衡8.感染性休克、呼吸衰竭氧疗——适应症：有缺氧表现，如烦躁、口唇发绀、喘憋、呼吸困难者。——一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5～1L/min，氧浓度＜40%，氧气应湿化。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。及时清除鼻痂、鼻腔分泌物；酌情选用祛痰剂，必要时吸痰；注意气道的湿化，可行雾化吸入；喘憋严重者可选用支气管扩张剂。保持呼吸道通畅心力衰竭的治疗镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管药物应用。腹胀的治疗低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明0.3～0.5mg/(kg·次)加入5%葡萄糖20ml静脉滴注。中毒性脑病的治疗纠正缺氧+治疗脑水肿。可用20%甘露醇与呋塞米交替使用，必要时使用地塞米松。作用：可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。适应症:①中毒症状明显；②严重喘憋；③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等。④胸膜有渗出。常用地塞米松，0.1～0.3mg/(kg·d)静脉滴注，疗程3-5d糖皮质激素的应用治疗佝偻病、营养不良并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流：①年龄小，中毒症状重；②脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者；③张力性气胸。肺大疱一般可随炎症的控制而消失。并发症与并存症的治疗其他治疗1.肺部理疗：每天1-2次，有助于肺部炎症消散，适于迁延性肺炎或急性肺炎恢复期。2.生物制剂：转移因子、胸腺肽有一定疗效。特定电磁波治疗器（简称TDP，俗称“神灯”）48几种特殊类型的肺炎1.金黄色葡萄球菌肺炎2.腺病毒肺炎3.呼吸道合胞病毒肺炎4.肺炎支原体肺炎49金黄色葡萄球菌肺炎Staphylococcalaureuspneumonia50病理改变特点：肺组织广泛出血性坏死多发性小脓肿形成若继发于败血症之后，则除肺脓肿外，其它器官如骨髓、心包、脑、肝、皮下组织可发生脓肿特点：起病急、病情严重、进展快、全身中毒症状明显症状：突然高热不退或体温不升面色苍白、烦躁不安咳嗽、呼吸浅快、发绀呕吐、腹泻、腹胀休克临床特点辅助检查：1、WBC15-30×109/L，ANC增高，有中毒颗粒；若WBC5×109/L，ANC增高，则预后不佳。2、培养：气管咳出或吸出物胸腔穿刺液临床症状与胸片不一致：病初症状很重，X线征象少；症状好转时，X线却见有肺大泡出现；病变发展迅速，易出现肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸；严重者纵隔积气、皮下气肿，支气管胸膜瘘；胸片阴影持续时间长（2个月）胸片：腺病毒肺炎AdenovirusPneumonia病因：腺病毒感染，主要是3、7两型病理：支气管、肺泡间质炎；管壁上皮细胞坏死，可引起支气管管腔阻塞6个月-2岁冬春季起病急骤、病死率高高热持续时间长中毒症状重肺部啰音出现较晚X线改变较肺部体征出现早易合并心肌炎和多器官功能障碍临床特点发热：稽留热或驰张热，热程长，2-3周中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替呼吸道：咳嗽频繁，阵发性喘憋，呼吸困难，发绀消化系统：腹泻、呕吐、消化道出血脑水肿导致嗜睡、昏迷或惊厥发作症状特点南方医科大学珠江医院儿科中心X线：早于肺部体征出现；早期肺纹理增多，模糊；病程4-5日可出现大小不等片