诊断学绪论

诊断学绪论祖国医学对诊断学的贡献西方医学家对诊断学发展的贡献公元5世纪hippocrates视、触、直接听诊（胸膜摩擦音、肺部啰音）1761年奥地利医师Auenbrugger发明叩诊1828年法国医师Piorry创建间接叩诊法1887年法国医师Laennec首先创制了木制单筒听诊器1888年Bazzy-Bianchi发明双耳件软管听诊器19世纪末使用细菌学和血清学检查法20世纪发明X线、心电图机历代医学家对诊断学的贡献诊断（diagnosis）的概念诊断－识别、判断通过症状学、体征学及其他医学检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称。即通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序三种含义：诊断过程、诊断思维、诊断结论两个程序：搜集资料、分析资料识别？判断？诊断学（Diagnostics）是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病的程序和方法重要性？（Howimportantisthecourse?）入门、基础、桥梁、工具……诊断学的内容（一）采集病史：问诊询问主观感觉的异常或不适症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉诊断学的内容（二）体格检查（Physicalexamination）用感观、简单工具作客观检查发现的异常征象体征（Signs）：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变体格检查视频诊断学的内容三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验心电、内镜、肺功能其他特殊检查（三）化验即实验室检查及特殊检查临床诊断（ClinicalDiagnosis)诊断是基本实践活动，没有正确诊断就没有正确治疗完整诊断内容意义例1例2病因最具指导意义细菌性肺炎风湿性心脏病病理解剖定位、范围性质由临床推断右下大叶性肺炎二尖瓣狭窄回流病理生理功能变化低氧血症心律不齐、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ级心功并发症亚心炎伴发病乙型肝炎活动期高血压病Ⅱ期胆囊结石伴慢性胆囊炎学习诊断学的方法逐步完成学生→医生的转换逐步完成基础课→临床课学习方法的转换多操作、多实践将书本知识转化为自己的经验正确看待新技术的应用，掌握基本技能建立和完善正确的诊断思维具体要求（－）问诊独立地、系统地问诊，了解其临床意义（二）查体独立地、全面地体检（三）掌握三大常规技术及临床意义其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方法意义重点的体检及其临床意义具体要求（四）掌握心电图、内镜指征、结果解释（五）书写病历、整理资料、规范化记录（六）诊断疾病的步骤、临床思维方法，学习诊断疾病，制定计划，动态观查问诊Interview问诊视频概念医师对病人（或有关人员）的系统询问获取病史资料，经过综合分析，提出临床判断的一种诊法重要性A.最基本的实践活动，提供诊断疾病的重要线索了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况、曾患疾病确定体检的重点或方向一有的放矢可早期甚至直接诊断，忽视-漏诊/误诊B.建立良好医患关系的最重要时机患者无诱因突然大叫，随即全身肢体抽搐，脸色青紫，双眼上翻，意识丧失，持续约1min后，四肢变软，随即进入昏睡状态约30min。整个发作不伴有舌咬伤、尿便失禁一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、月经史、婚姻史、生育史、家族史问诊内容的框架包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、职业、住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度等一、一般项目（二）主诉（Chiefcomplaints,CC）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间1、简明扼要2、按时间先后顺序记录3、主诉要有意向性或特征性。4、主诉一般不用诊断、使用症状体征，要使用医学术语问诊内容（调查提纲）举例五月前右下腹疼痛加剧，并伴有恶心、呕吐、乏力发现乳腺包块5年，骨痛半年咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近有症状加重伴胸部肿胀1月有余发现血糖升高30年，纳差恶心呕吐四天发作性意识丧失伴全身抽搐20年发作性意识丧失3次患糖尿病3年20年前发现心脏杂音，1个月来心悸气短2周前超声检查发现胆囊结石起病情况及患病时间病因及诱因主要症状和特点：部位、性质、放射部位、持续时间、发作频度、程度、加重与缓解因素（三）现病史（Historyofpresentillness,HPI）即疾病的全过程，是病史的主体，包括疾病的发生、发展、演变及诊治经过的全过程，是问诊中的重点内容。病情发展与演变：主要症状的变化新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…病后一般情况变化患儿，8岁。主诉腹痛呕吐10余小时。呕吐为非喷射性。无腹泻，入院后出现双手颤抖新生儿，就诊时主要表现为咳嗽、喉中痰鸣、呼吸困难，查体发现：烦燥不安，双肺闻及大量痰鸣音及细湿罗音，心音低钝，HR150次／分（哭闹、烦燥），肝肋下2.5cm。书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完整句子多个问题最好分别叙述患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治症状的来龙去脉要描述清楚3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片为左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少主要症状可用图示说明6W12354体重咳嗽痰量发热胸痛血痰呼吸困难一般健康情况曾患疾病，包括传染病外伤手术史预防接种史过敏史特别是与现患疾病密切关系的情况（四）过去史（Pasthistory，PH）①最后一遍搜集病史资料，避免遗漏②短时间内了解除其他系统：尚存或已愈疾病及与现症的因果；（五）系统回顾（Reviewofsystem，ROS）1.呼吸系统2.循环系统3.消化系统4.泌尿系统5.造血系统6.内分泌及代谢系统7.神经及精神系统8.肌肉骨骼系统①一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好②职业、工作条件③习惯与嗜好④冶游史（六）个人史（Personalhistory，PH）一女孩，12岁，主因胸闷、气短、乏力1周入住我科，此患儿半年前曾因左侧肢体瘫痪在我院神经外科住院治疗，头颅CT检查提示颅内出血，无外伤史，当时未查明颅内出血原因，仅手术切除血块后，肢体功能恢复正常出院，本次入院后，心脏B超提示心包积液，并在B超引导下行心包穿刺术，抽出少量血性积液记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。(七)婚姻史（maritalhistory）(八)月经史（menstrualhistory）初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄等。记录格式：包括妊娠与生育次数，人流或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有无生殖系统疾病。(九)生育史（childbearinghistory）（十）家族史（Familyhistory,FH）双亲、兄弟姊妹及子女健康情况有否同类疾病、遗传疾病入院病历姓名刘华工作单位上海橡胶公司性别女住址上海市蒙古路202号年龄32岁病史陈述者本人民族汉可靠程度可靠婚姻已婚入院日期1999.5.30职业工人病史记录日期1999.5..30病史主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月现病史：患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率140±/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。过去史：平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。五官、呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。个人史：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经及婚姻史：月经132～3/28~301999.4.5，无痛经。22岁结婚，丈夫体健，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。家族史：父母早亡，死因不明，子、女均健康。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。问诊方法与要求方法：从礼节性交谈开始问诊一般先主诉，再有顺序的提问避免暗示性提问和逼问避免重复提问避免医学术语及时核实不确切、有疑问的情况特殊情况的问诊技巧1、缄默与忧伤：注意观察、耐心询问2、焦虑与抑郁3、多话与唠叨4、愤怒与敌意：5、多种症状并存6、说谎和对医生不信任7、危重晚期患者8、老年人和儿童问诊的五个基本要素静听（Audition）诚恳而细致地听取病人的叙述评价（Evaluation）判断各种资料的相关关系及其重要性询问（Inquiry）询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实观察（Observation）观察病人的面容表情、姿势，注意体语理解（Understanding）领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等总结1.症状、体征、主诉的概念？2.现病史包括哪些？3.既往史包括哪些？4.掌握问诊的定义及其内容习题（单选题）1．主诉的含义是A．指病人的主要症状或体征及其看病时间B．指病人的主要症状及其起病时间C．指病人的主要症状或体征及其持续的时间D．指病人的主要症状或体征及其发作频率E．指病人的主要症状或体征及其严重程度2．病史的核心是A．既往史B．主诉C．现病史D．家族史E．系统回顾单选题3．现病史是指A．疾病的原因和诱因B．疾病的发生、发展和演变C．病人就诊的主要原因D．疾病诊治经过E．主要症状的特点单选题4．既往史不包括下列哪一项？A．传染病史及接触史B．手术、外伤史C．家族史、遗传病史D．预防接种史及药物过敏史E．地方病史单选题问诊技巧不正确的是A．首次会见病人，应礼节性地自我介绍B．开始提出一般性问题C．避免重复提问D．提问注意有条理性E．对腹泻患者应问“有里急后重吗？”单选题与既往史内容不符合的是A．传染病史及传染病接触史B．外伤手术史C．预防接种史D．过敏史E．职业史单选题关于系统回顾的临床意义错误的是A．避免问诊中的遗漏或忽略的部分B．提醒病人遗忘的病史特别是与现病史有关的部分C．了解其他疾病与现症的因果关系D．有助于了解社会经历习惯嗜好E．是住院病历问诊不可缺少的部分单选题个人史内容不包括A．出生地居住地区及时间（注意地方病及疫源地）B．受教育程度、经济条件、业余爱好C．职业及工作条件D．习惯与嗜好及有无不洁性交史E．夫妻关系单选题下列主诉不规范的是哪项？A．畏寒、发热、咳嗽3天B．心脏病2年C．发现胆囊结石2周D．心悸1个月，伴水肿1周E．多尿、多饮2年单选题多选题问诊技巧正确的是A．注意问诊的系统性B．避免暗示性的提问C．注意问诊回答的真实性D．避免使用医学专业术语E．举止友善关切耐心地询问现病史的内容包括A．主要症状的特点、伴随症状B．可能病因及诱因C．药物过敏史D