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LdrstuXvwxyz{:‘q２０１８bc中华医学会消化内镜学分会ＥＲＣＰ学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心关键词：胰胆管造影术，内窥镜逆行；中国；诊疗准则中图分类号：Ｒ５７ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１８）１２－２５３７－１８ＣｈｉｎｅｓｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＥＲＣＰ（２０１８）ＥＲＣＰｇｒｏｕｐ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＤｉｇｅｓｔｉｖｅＥｎｄｏｓｃｏｐｏｌｏｇｙ；Ｂｉｌｉｏｐａｎｃｒｅａｔｉｃｇｒｏｕｐ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｓｔａｎｄｈｅｐａｔｏｌｏｇｉｓｔ，ＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＤｉｇｅｓｔｉｖｅＤｉｓｅａｓｅｓＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ；Ｃｈｉｎａ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１８．１２．００９收稿日期：２０１８－１１－２８；修回日期：２０１８－１１－２８。通信作者：张澍田，电子信箱：ｚｈａｎｇｓｈｕｔｉａｎ＠ｃｃｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ。 ２０世纪６０年代，经内镜逆行胰胆管造影术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）的问世开创了胆胰疾病新的治疗领域。随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累，ＥＲＣＰ已不再局限于“造影术”，括约肌切开、扩张、引流等ＥＲＣＰ相关的治疗技术逐渐开始涌现。国内的ＥＲＣＰ技术起步于２０世纪７０年代初，历经近半个世纪的发展与推广，目前已经成为国内诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。２０１０年，由中华医学会消化内镜学分会ＥＲＣＰ学组牵头制订了“ＥＲＣＰ诊治指南（２０１０版）”，该指南在规范化ＥＲＣＰ操作方面取得了很大成果，而随着ＥＲＣＰ技术的进步、发展与推广，ＥＲＣＰ的操作方法、干预时机以及围手术期处理等方面均发生了一定的变化，为此有必要对“ＥＲＣＰ诊治指南（２０１０版）”进行增补和修订。本指南结合国内外最新的临床研究结论及专家意见，结合国内临床实际，旨在进一步规范ＥＲＣＰ的手术流程，完善ＥＲＣＰ技术推广，助力健康中国建设。本指南推荐意见的证据等级和推荐等级参考ＧＲＡＤＥ系统，证据等级分为３个级别，推荐等级分为２个级别（表１）。１ 总论１．１ 疗效与风险 ＥＲＣＰ自２０世纪７０年代开始在国内应用以来，目前已有超过４０年的历史，ＥＲＣＰ的成功率也有明显提升，目前我国ＥＲＣＰ的插管成功率可达９５％以上，已经达到国际先进水平。在清除肝外胆管结石、缓解梗阻性黄疸等方面，ＥＲＣＰ已成为重要的临床治疗手段，其疗效、安全性得到广泛认可。 ＥＲＣＰ分为诊断性ＥＲＣＰ及治疗性ＥＲＣＰ，作为侵入性操作，其并发症主要包括急性胰腺炎、胆管炎／脓毒血症、出血和表１ ＧＲＡＤＥ系统项目定义证据等级 Ａ高质量。进一步研究不大可能改变疗效评估结果 Ｂ中等质量。进一步研究有可能改变疗效评估结果 Ｃ低质量。进一步研究很有可能改变疗效评估结果推荐等级 １强推荐。充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见 ２弱推荐。证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐肠穿孔，少见并发症包括低血压、低血氧、空气栓塞等。ＥＲＣＰ并发症的发生与很多因素相关，主要包括疾病相关因素与操作相关因素等。疾病相关因素主要包括急性胰腺炎病史、胆管狭窄、胰管汇流异常、口服抗凝药等；操作相关因素包括插管的难易、造影剂注入胰管的量及速度、内镜操作熟练程度、乳头切开速度过快、切缘凝固不足等。ＥＲＣＰ应严格掌握适应证，术者应采取规范化的操作流程，依据患者具体情况采取必要的防范措施，围手术期要严格执行相应的术前准备与术后处理流程。１．２ 条件与准入 ＥＲＣＰ应在设有消化内科、普外科或肝胆外科、麻醉科、重症监护室、影像科和内镜中心的综合性医院开展，需要多学科协同合作来完成［１］。实施ＥＲＣＰ的操作室应具有较大空间，面积不小于４０ｍ２，可以容纳专业设备以及相对较多的工作人员。具有性能良好的Ｘ线机：推荐ＥＲＣＰ专用的Ｘ线机，床头应可调整，旋转范围＋９０°／－４０°，Ｃ臂开口径不小于７８０ｍｍ、深度不小于７３０ｍｍ，最大管电流９００ｍＡ。具备合乎要求的放射防护设施和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，以及供氧、吸引装置、由发７３５２中华医学会消化内镜学分会ＥＲＣＰ学组，等．中国经内镜逆行胰胆管造影术指南（２０１８版）电机或电池提供的不间断电力来源，同时备有规定的急救药品和除颤仪。控制室应有中控双开门，如为单独的ＥＲＣＰ中心，应配备复苏室。ＥＲＣＰ操作必须备齐以下器械：十二指肠镜、导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架、内镜专用的高频电发生器、注射针和止血夹等。所有的器械符合灭菌要求，一次性物品按有关规定处理，常用易损的器械均有备用品［２］。ＥＲＣＰ由主要操作者、助手及护士协同完成。ＥＲＣＰ项目负责人的职称必须在副主任医师以上，主要操作者须由主治医师职称以上、经过正规培训的医生担任。建议根据ＥＲＣＰ操作的难易程度实施医生分级操作（表２）。表２ ＥＲＣＰ操作难度分级［３］（Ａ１）级别特点１级选择性胰胆管插管造影主乳头取病理胆道支架拔除／置换２级＜１ｃｍ胆管结石取出胆瘘的治疗肝外胆管良性／恶性狭窄的治疗预防性放置胰管支架３级＞１ｃｍ胆管结石取出急性胆源性或复发性胰腺炎的治疗肝门及以上部位胆管良性狭窄的治疗副乳头插管及治疗胰管狭窄的治疗内移位胆管支架的取出＜５ｍｍ可移动的胰管结石取出Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍的治疗（有／无测压）胆管内超声检查肝门部胆管癌的治疗４级肝内胆管结石胆管胰管镜十二指肠乳头切除胃肠重建术后ＥＲＣＰ去除内移位的胰管支架＞５ｍｍ和（或）嵌顿的胰管结石取出假性囊肿引流术 ＥＲＣＰ的主要操作者及其助手必须参加规范化的专业技术培训。在指导下至少完成１００例ＥＲＣＰ、３０例内镜乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ），选择性插管成功率达８０％以上者才可独立操作［４］。医院年平均完成ＥＲＣＰ的例数不宜少于１００例。保持一定工作量以利于技术水平的提高和工作经验的积累，减少操作的风险［１］。１．３ 术前准备１．３．１ 知情同意 实施ＥＲＣＰ操作前，术者或主要助手应向患者或家属沟通，告知其操作适应证、目的、替代方案（保守治疗）、可能存在的风险，详细表述ＥＲＣＰ术后可能出现的并发症，并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。１．３．２ 凝血功能检查 拟行ＥＳＴ的患者需行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值检测，检查的有效时间不宜超过７２ｈ，指标异常可能增加ＥＳＴ术后出血风险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行ＥＳＴ前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾体抗炎药（ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇ，ＮＳＡＩＤ）、活血类中药、抗抑郁药物等，应停药５～７ｄ；服用其他抗血小板凝聚药物（如氯吡格雷、噻氯匹定等），应停药７～１０ｄ；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复使用［５］。１．３．３ 预防性抗菌药物应用 没有必要对所有拟行ＥＲＣＰ的患者术前使用抗菌药物，但是有以下情况之一者应考虑预防性应用：（１）已发生胆道感染的脓毒血症；（２）肝门部胆管狭窄；（３）胰腺假性囊肿的介入治疗；（４）器官移植／免疫抑制患者；（５）原发性硬化性胆管炎；（６）有中、高度风险的心脏疾病（心脏瓣膜疾病）。均建议使用广谱抗菌药物，抗菌谱需涵盖革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌。１．３．４ 预防胰腺炎 有研究［６］表明直肠应用吲哚美辛和术中留置胰管支架均能够明显降低术后胰腺炎的发生率。１．３．５ 镇静与监护 术前应对患者病情及全身状况作全面评估，根据实际情况选择合适的镇静和麻醉方式，实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，应予患者心电、血压、脉搏及氧饱和度等实时监测。１．３．６ 术前建立静脉通道 建立较粗的静脉通道，尽量选择右前臂静脉，以利于病情急危重患者的抢救及大手术中快速输血、输液，是手术顺利进行的重要保证，也是手术成败的关键。１．３．７ 术前讨论 ＥＲＣＰ术前均应进行术前讨论，对于疑难病例建议多学科术前讨论，结合病史、化验检查、影像学资料权衡ＥＲＣＰ的获益与风险，制订切实的诊疗方案，并详细书写讨论记录。１．４ 术后处理１．４．１ 操作报告以及相应影像资料 操作完成后，主要操作者以及助手应及时完成操作报告。标准化的ＥＲＣＰ报告应包括是否到达目的腔道，以及在插管时所应用的器械（括约肌切开器、套管、球囊导管等），还应该包括术中出现的异常情况、操作的主要目的、操作后的预期结果、术后可能存在的并发症以及应对建议。操作过程的图片在条件允许的情况下应按照相关规定存档管理［７］。富有代表性的内镜下以及造影图片是证明手术发生过程的最佳客观依据，完善的操作记录有助于使８３５２临床肝胆病杂志第３４卷第１２期２０１８年１２月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３４Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１８涉及患者医疗的临床医师制订基于患者自身情况的个体化治疗方案。１．４．２ 恢复与病情观察 术中采用深度镇静或麻醉的患者，应按照相关规定于专用恢复室进行复苏，于恢复室安排指定护士观察，严密观察患者生命体征、神志以及肌力变化情况，并留意患者于复苏期间是否存在腹痛、恶心、呕吐、呕血等异常表现。患者转出前注意告知相关注意事项。１．４．３ 鼻胆管的管理 术后放置鼻胆管的患者应于体外妥善固定导管，以防意外脱出。动态观察引流量，若引流量减少或无胆汁引出，应考虑导管堵塞或脱出及是否扭曲打折，可经Ｘ线透视证实，予冲洗通畅或重新置管。置管期间注意维持水电解质和酸碱的平衡。若为取石术后置引流管，临床症状改善，各项指标恢复正常或造影未见明显结石影，可拔除引流管。１．５ 小儿ＥＲＣＰ推荐意见：小儿不是ＥＲＣＰ的禁忌，但应严格掌握适应证，并加强防护（Ｂ１）。小儿不是ＥＲＣＰ的禁忌，但由于小儿对放射线暴露更为敏感，应严格掌握指征，并且在ＥＲＣＰ过程中，甲状腺、乳腺、生殖腺、眼睛等部位应有严格的防护措施［８］。推荐意见：小儿ＥＲＣＰ应由经验丰富的内镜医生操作（Ａ１）。小儿ＥＲＣＰ应在麻醉下实施，建议由经验丰富的内镜医生操作。一般年龄超过１岁或体质量＞１０～１５ｋｇ的小儿可采用成人十二指肠镜操作，也可选用小儿专用内镜，但配套的器械及内镜下治疗的选择有限。推荐意见：小儿行ＥＲＣＰ应尽量保留括约肌功能（Ｂ１）。尽管小儿行ＥＳＴ总体是安全的，但条件许可时，应尽量保留／部分保留括约肌功能，并应做好放射防护与生命体征监测［９］。推荐意见：小儿ＥＲＣＰ术后并发症发生率略高于成人，最常见的是ＥＲＣＰ术后胰腺炎（ｐｏｓｔ－ＥＲＣＰｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＰＥＰ）（Ｂ１）。小儿ＥＲＣＰ术后并发症发生率略高于成人，最常见的并发症是ＰＥＰ，多为轻度［９］，术后胰腺炎发生与胰腺造影、胰管括约肌切开术、胰管支架置入术、胰管狭窄扩张术等因素相关［１０］。１．６ 妊娠期ＥＲＣＰ推荐意见：育龄期女性行ＥＲＣＰ前应完善血、尿检查，以除外妊娠（Ｃ１）。推荐意见：妊娠期间胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时，应优选ＥＲＣＰ（Ｂ１）。妊娠期间施行ＥＲＣＰ具有一定的风险和技术困难，诊断胆总管结石时可考虑行超声、磁共振胰胆管造影术（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＣＰ）或内镜超声检查术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＥＵＳ）。胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等，应优选ＥＲＣＰ介入治疗［１１］，可避免妊娠期间手术干预的并发症［１２］。推荐意见：妊娠期ＥＲＣＰ应由经验丰富的内镜医生操作，