腰椎常见疾病的诊断与治疗

腰腿痛和颈肩痛腰腿痛定义下腰、腰骶部的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢疼痛、麻木、无力或马尾神经症状。腰腿痛的临床特点临床上以慢性腰腿痛多见病因复杂，以退变、慢性损伤为多占骨科门诊病人的20%以上反复发作，不易根治正常腰椎生理性前凸，骶段后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。腰椎结构大体观腰椎的解剖生理概要脊柱的稳定结构：椎间盘、关节突关节韧带肌肉•椎间盘的结构髓核：胶冻样，水分，蛋白多糖纤维环：仅外层有血运软骨终板：微孔血运差，退变或损伤后难以修复依靠完整的脊柱结构前柱（被动结构）和后柱（主动结构）产生“张力带”法则通过椎间盘测压发现，前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势(职业劳动者）腰腿痛的病因及分类退行性变：椎间盘、小关节、韧带的慢性退变增生损伤：包括急性损伤残留症状、慢性损伤炎症：非特异性炎症发育及姿势异常：其它：如肿瘤、骨质疏松、腹部及盆腔疾病等疼痛的性质1.局部疼痛：局部病变本身或继发肌痉挛所致部位局限固定压痛局部封闭有效疼痛的性质2.牵涉痛：腰骶椎等疾病，刺激通过脊神经后根或脊髓丘脑束，使同一节段神经原兴奋，在相应皮肤支配区出现异常感觉定位模糊少有神经损害的体征可有肌痉挛疼痛的性质神经根受刺激定位明确典型感觉、运动、反射异常病程久者有肌萎缩和皮肤营养不良3.放射痛：腰椎结构断面示意图腰椎椎管内神经走形腰椎椎管冠状位断面可见神经根与椎间盘、椎弓根的位置关系腰椎间盘突出症ProtrutionofLumbarIntervertebralDisc（PLID）Intervertebraldischerniation(IDH)定义Definition因椎间盘变性、纤维环破裂导致髓核突出引起神经根或马尾神经的化学性、免疫性刺激或机械性压迫而导致的一组临床症状。*最常见的腰腿痛病因*最常发生于L4-5，L5-S1，约占90～96%腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症的病因腰椎间盘突出症•退行性变（Degeneration）•慢性劳损及外伤（trauma）•遗传因素（heredity）•妊娠（pregnancy）体位与椎间盘内压的关系（压力越高椎间盘越易发生病变）腰椎间盘突出症分型A:膨隆型B:突出型C:脱出游离型D:Schmorl结节（经骨突出型）腰椎间盘突出症腰椎间盘突出病理形态分型a.膨出b.突出c.脱出d.游离膨出突出脱出游离临床特点*常见于20～50岁*男女比例4～6：1*多有弯腰劳动或长期坐位工作史*首次发病的诱因常是半弯腰持重或突然扭腰动作腰椎间盘突出症1.腰痛：首先出现2.神经根性痛：掌握其特点坐骨神经痛、股神经痛3.马尾神经受压：少见，但严重腰椎间盘突出症（一）症状腰椎间盘突出临床过程和自然史典型的临床病程开始腰痛或腰痛为主伴有腿痛，经过数周后，出现放射性腿痛或转为腿痛为主，持续1~3月，逐渐减轻。（二）体征Sign1.步态异常2.腰椎侧弯、前凸变小或消失3.压痛及骶棘肌痉挛4.腰部活动受限5.直腿抬高试验（＋）,Straightlegraisingtest,SLR股神经牵拉试验（＋）6.神经功能损害的表现：感觉、运动、反射腰椎间盘突出症腰椎侧凸：减轻疼痛的姿势性畸形直腿抬高试验腰椎间盘突出症股神经牵拉试验腰椎间盘突出症神经根与椎间盘的关系腰4-5椎间盘突出通常压迫L5神经根腰5-骶1突出通常压迫S1神经根中央型---压迫马尾神经腰骶神经根受压及相应临床表现腰5神经受累---小腿前外侧和足内侧痛触觉减退。骶1神经受累---外踝和足外侧痛触觉减退。马尾神经受累---鞍区感觉异常辅助检查腰椎常见疾病的检查包括：1、X线平片2、CT、MRI3、腰椎管造影4、下肢肌电图等（四）诊断病史症状体征X线片、脊髓造影、CT、MRI等腰椎间盘突出症诊断－体格检查脊柱检查：局限性压痛（深在）、姿势性侧弯、活动受限等根性神经损害的表现：感觉异常、肌力下降、反射减弱骨科理学检查：直腿抬高试验、股神经牵拉试验、加强试验等诊断要点首先要鉴别诊断其次要定位诊断最后要明确病理类型下腰痛常见的疾病•腰背肌筋膜炎•腰肌劳损•棘上、棘间韧带损伤•腰椎间盘突出症•腰椎椎管狭窄症•腰椎滑脱症•其它疾病(盆腔炎症、肿瘤等)(五)鉴别诊断•与腰痛为主要表现的疾病鉴别–椎间盘病变–棘上、棘间韧带损伤，腰肌劳损–腰3横突综合征–腰椎肿瘤、结核炎症等•与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别–椎间盘突出症–腰椎管狭窄症–腰椎滑脱症•与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别–梨状肌综合征–腰椎管狭窄症腰肌劳损•病因–脊柱稳定性丧失，肌肉代偿性肥大、增生，局部肌肉紧张供氧不足–急性腰部外伤治疗不当鉴别诊断举例腰肌劳损•临床表现–长期坐位、弯腰工作史–腰部疼痛（以改变姿势时为重，姿势固定后减轻或消失）–腰骶部肌肉及附着点固定的压痛（叩击后减轻）–骶棘肌痉挛（SLR阴性）鉴别诊断举例腰肌劳损•治疗–腰背肌肉锻炼muscleexercise–使用腰部支具brace–局部封闭localblock–药物止痛NSAIDs鉴别诊断举例腰椎椎管狭窄症与腰椎间盘突出症相关的最重要的鉴别疾病鉴别诊断举例腰椎椎管狭窄症•腰椎管因骨性或纤维性增生导致一个或多个节段椎管管腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生临床症状鉴别诊断举例腰椎椎管狭窄症•概述–临床上常见–多见于中老年人(50~)–病史较长–慢性病程，可有急性发作鉴别诊断举例椎管矢状径：15mm考虑椎管狭窄椎管横径：20mm考虑椎管狭窄腰椎管狭窄症的诊断典型的症状是神经源性间歇性跛行症状多体征少是本病的特点影像学检查有相应的表现鉴别诊断举例腰椎椎管狭窄正常重度中度轻度腰椎管狭窄症的治疗腰椎管狭窄症的治疗以手术治疗为主椎管狭窄行融合术的指征：脊柱不稳、合并滑脱或脊柱侧弯、严重的腰痛、需要广泛减压者。鉴别诊断举例脊柱滑脱鉴别诊断举例•腰椎滑脱的定义是一个椎体在另一个椎体上向前或向后的滑动或移位。腰椎峡部裂后的受力峡部裂后，由于自身的重力及腰背肌肉的牵拉作用，会加重滑脱的进展。鉴别诊断举例腰椎滑脱的X线测量鉴别诊断举例典型病例（1）Ⅱ度退行性滑脱采用SOCON内固定系统复位联合后路椎间融合术。退行性滑脱合并邻近节段退变及椎管狭窄，采用XIA系统复位固定及椎间融合，术后X光片示滑脱复位，胸腰段后凸基本消失典型病例（2）（六）治疗（1）保守治疗的适应证年轻初发病程短单纯症轻无狭窄休息后症状缓解腰椎间盘突出症保守治疗方法(1)绝对卧床休息(2)持续牵引(3)理疗(4)消炎止痛药物(5)围腰保护(6)腰背肌锻炼腰椎间盘突出症牵引腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰背肌锻炼腰椎间盘突出的保守治疗有限度的卧床休息急性疼痛期卧床休息1-2周卧床不宜过长，一般不超过1周严重坐骨神经痛者可2周长期卧床可致明显肌萎缩，不利于康复研究表明：卧床1月的最后功能结果要明显劣于卧床1周者腰椎间盘突出的保守治疗理疗物理疗法短期缓解肌肉痉挛手法、按摩与牵引重手法按摩和重力牵引易加重椎间盘损伤对非急性期采用适当的手法和牵引可缓及肌紧张，减轻机械压力，因此减轻神经的水肿和炎症手法牵拉可增加脊柱的活动度有利于功能恢复腰椎间盘突出症（2）手术治疗的适应证*症状反复发作，严重影响日常工作、生活*经严格保守治疗无效，3～6个月不能缓解*出现神经根或马尾神经损伤的表现*椎间盘髓核脱出*椎间盘突出伴有椎管狭窄手术方法*椎间盘摘除术*椎间盘镜检查治疗*如果存在腰椎不稳定宜同时行腰椎融合、内固定术腰椎间盘突出症术前腰椎间盘突出症典型病例术前术前影像学检查腰椎间盘突出症术中所见腰椎间盘突出症术中所见腰椎融合内固定术后腰椎间盘突出症典型病例术后腰椎间盘突出症典型病例67第二节颈肩痛应用解剖•7个颈椎，6个椎间盘•寰椎没有椎体和棘突，由前后弓和侧块组成•枢椎：椎体上方有齿状突，与寰椎形成关节颈椎解剖：椎体应用解剖•第1-6横突有横突孔，有椎动脉通过•钩椎关节（Luschka关节）：防止椎间盘向侧后方突出，但退行性变时增生可刺激或压迫椎动脉和神经根应用解剖•椎体间有五个关节相连：椎间盘、钩椎关节、关节突•后纵韧带较宽，中部厚而坚实，故正后方间盘突出较少，但易退变钙化•棘上韧带发达成为项韧带，颈椎不稳时易钙化应用解剖•头的屈伸主要在寰枕关节•旋转主要在寰枢关节•颈部屈伸主要下颈段应用解剖•旋转主要在寰枢椎，屈伸主要在下颈段,因而颈椎下段易慢性损伤而发生退变•脊髓颈膨大，相对颈椎管狭窄，颈髓易受压•C1-4神经前支形成颈丛，支配颈、枕、面等•C5-T1形成臂丛，支配肩胛、肩、胸肌、上肢•后支形成颈后丛，C2后支发出枕大神经，受刺激时出现枕下肌痛、头皮感觉异常颈椎解剖：间盘、神经、脊髓、血管颈椎病•颈椎间盘退变及其继发病变所致邻近组织(脊髓、神经根、椎动脉、交感神经)受累而引起的症状和体征一病因1.颈椎间盘退行性变：椎间盘退变使椎间隙变窄，韧带松弛,脊柱活动时不稳，继发椎体关节韧带等变性增生，形成对神经脊髓血管的刺激或压迫，是发病的基本原因病因2.损伤慢性积累性损伤如长期伏案工作可加速退变过程；急性损伤可加重和诱发症状3.发育性椎管狭窄胚胎或发育过程中椎弓根过短椎管矢状径小于14-16mm二临床表现1.神经根型颈椎病：发病率最高约50～60%颈椎间盘向后外突出，或钩椎关节增生、肥大在椎管侧隐窝处或神经孔处压迫刺激神经根。产生神经根支配区反射或放射性疼痛、感觉异常，肌力及反射改变上肢牵拉试验(Eaton征）阳性压头试验（Spurling征）阳性神经受损体征Hoffmann’sSign2.脊髓型颈椎病：1）致压物多来自脊髓前方，致椎体束受损2）常表现为四肢乏力,行走持物不稳3）随着病情加重发生发生自下而上的上运动神经元瘫痪4）CT及MRI可显示脊髓受压情况脊髓受压3.交感神经型颈椎病：病变刺激通过脊髓反射或脑—脊髓反射引起交感神经症状①交感神经兴奋症状：头痛或偏头痛；恶心呕吐、视物模糊等②交感神经抑制症状：头昏眼花、心动过缓等椎动脉是从锁骨下动脉发出的第一个分支，一般从C6椎横突孔进入(或C7或C5横突孔)，有两根静脉随行，受到横突孔骨质保护，在横突孔前有纵行排列的颈长肌，可作手术中标志4.椎动脉型颈椎病：4.椎动脉型颈椎病：1）椎动脉受压或痉挛所致2）多表现为①眩晕，头部活动可诱发或加重②头痛，③视觉障碍，④猝倒⑤其他可有精神症状椎动脉型颈椎病双侧椎动脉显像不对称87三诊断及鉴别诊断1、中年患者2、病史及神经系统体检3、影像学检查•间隙变窄、骨赘形成CT、ＭＲＩ•椎间盘突出•椎管狭窄•黄韧带•神经根管狭窄•脊髓、神经受压•Protrusionofintervertebraldisc•spinalstenosis•stenosisofnervecanal•compressionofspinalcordandnerves可显示CT•骨性结构显示清晰•无创伤•对脊髓和神经有一定程度的表现优点MRI•软组织分辨率很高•对椎间盘、脊髓、、神经有清晰的显示•尤其是可反映椎间盘和脊髓的变性情况•任意层面的扫描。•但对骨性结构显示不清故ＣＴ、ＭＲＩ应联合应用特点：间盘突出、后纵韧带骨化•病史：病人40岁上下，落枕史，颈肩痛并向上肢放射，有串麻感，严重者坐卧不安，晚间痛醒。颈部活动、提重物或小便(腹压增加)时，均可加重疼痛。•检查：颈部僵硬，神经根刺激试验(如：压头试验)及臂丛牵拉试验阳性，压痛点存在。感觉障碍及肌力减弱、腱反射(二头肌、三头肌)减弱或消失。神经症状呈根性分布且反复发作是此病的特点。•影像学检查：X片、CT、MRI等(一)神经根型颈椎病神经根型颈椎病神经根型颈椎病鉴别诊断各种类型的颈背筋膜炎胸出口综合征肌萎缩性脊髓侧索硬化症脊髓空洞症锁骨上肿瘤•病史：40～60岁的病人，发病慢，“落枕”或外伤史，下肢有沉重感→行走困难、肌肉发僵、不能快走→步态不稳→更不能跑；双脚踩棉花样感觉。•检查：颈发僵、颈后伸引起四肢麻木→一上肢或两上肢麻木、疼痛，手无力，躯干症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、