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糖尿病专科护理及健康指导内二：王瑜一.定义糖尿病DiabetesMellitus（DM）：由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。二.分型1.1型糖尿病：9%2.2型糖尿病：90%3.妊娠糖尿病4.其他特殊类型的糖尿病：1%1型2型起病年龄及峰值30岁，12～14岁40岁，60～65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少70%,主要死因肾病30%～45%，主要死因5%～10%脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗1型与2型糖尿病的鉴别三.临床表现一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病三、慢性并发症多尿多饮多食消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊(一)代谢紊乱症候群1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.低血糖3.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）(二)急性并发症或伴发症1.大血管病变2.微血管病变（1）糖尿病肾病（2）糖尿病性视网膜病变（3）糖尿病心肌病3.神经病变4.眼的其他病变5.糖尿病足(三)慢性并发症增殖型ⅣⅤ期新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿四.诊断标准1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常6.0mmol/l空腹血糖过高（IFG）6.1～6.9mmol/l糖尿病≥7.0mmol/l(需另一天再次证实)2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类正常7.7mmol/l糖耐量减低7.8～11.1mmol/l糖尿病≥11.1mmol/l3.糖尿病的诊断标准症状+随机血糖≥11.1mmol/l或FPG≥7.0mmol/l或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l症状不典型者，需另一天再次证实。五.治疗(一)糖尿病综合治疗的五项原则(二)代谢控制的目标1.空腹血糖理想：4.4-6.1mmol/l良好：=7.0mmol/l差：7.0mmol/l2.非空腹血糖理想：4.4-8.0mmol/l良好：=10.0mmol/l差：10.0mmol/l3.HbAc理想：6.5%良好：6.5-7.5差：7.5%六.三级预防一级防治：非糖尿病者不得糖尿病二级防治：糖尿病病人不得并发症三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡专科护理及健康指导一.糖尿病酮症酸中毒（DKA）一.诱因1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生。主要的诱因：1.感染、创伤、手术、妊娠和分娩2.胰岛素治疗中断或不适当减量3.饮食不当（二）临床表现：1.早期：原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为a.食欲下降、恶心、呕吐b.极度口渴、尿量显著增加，常伴有头痛、嗜睡、烦躁c.呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有烂苹果味道2.后期：a.严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷b.脉搏细速、血压下降3.晚期：各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷，严重代谢性酸中毒（PH7.1）（三）化验血：血糖16.7～33.3mmol/L血酮4.8mmol/L（50mg/dl）PH﹤7.35尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）（四）护理1.病情观察1.患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。3.随着失水加重出现脱水表现4.严重时可出现休克5.实验检查异常2.急救措施1.绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状3、预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。4.饮食护理禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。二.糖尿病足(diabeticfoot)230级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿4级：局限性坏疽5级：全足坏疽Wagner分级（6级）（三）护理1.评估危险因素a.既往足有溃疡史b.有神经病变的症状和体征c.有缺血性血管病变的症状和体征d.有严重的足畸型e.其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎f.个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。足感觉测试：3.选择合适鞋袜4.保持足部清洁5.预防外伤6.促进肢体血液循环：保暖，不用热水袋，避免烫伤。按摩，由下向上。戒烟。适度运动——步行，腿部运动2.足部的观察及检查三.饮食的护理及指导1.饮食治疗是任何糖尿病治疗的成败关键；2.不控制饮食难以取得疗效，增加了用药量，减少了日后选药的机会；3.对初诊，病轻，肥胖，FPG≤11.1mol/L可以单纯饮食治疗；4.如1~2个月后，FPG仍＞7.8mmol/L，应该考虑加用药物治疗；5.使病人掌握食物（热卡）交换的方法，食品多样化，社会生活达到或近于正常，又能保持热卡平衡，是现代糖尿病饮食治疗的主流思想。饮食方案的设计步骤：1.理想体重(kg)=BH(cm)－1052.总热卡量=理想体重×热卡量/kg.d，根据活动量计算每公斤体重应摄入的热卡量，再根据妊娠、哺乳、青春期等调整。3.总热卡分配：糖50~60%，蛋白12~15%，其余为脂肪。4.热量的三餐分布：1/5、2/5、2/5；1/3、1/3、1/3。5.食物的落实：将食品分为谷类、奶类、肉类、脂肪、水果和蔬莱共六类，以每80Kcal热量为一个单位。6.食物中应限制糖，少食含胆固醇高的食物，脂肪摄入以植物油为主；增加纤维含量。饮食护理的原则合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐四.运动与休息的及指导（一）运动的方式：有氧运动，如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳跳绳等（二）运动量的选择强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体６０％的最大耗氧量．达到个体６０％的最大耗氧量时的心率＝１７０－年龄时间：运动累计时间一般以20—30分钟为宜频率：每周锻炼3—4次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3—4天，则效果及蓄积作用将减弱（三）运动前注意事项：1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动①饭后1～2h，尤其早餐后；②胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；③胰岛素注射部位与运动；④早饭前运动：注意根据血糖调整进食血糖6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食10～15g碳水化合物再运动；血糖5.6mmol/L则需进食30g碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。2.预防意外发生：多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动，防止意外伤害。注意身体不适，应立即停止。注意足部护理3.其他佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情五.口服降糖药的护理及指导1、观察药物不良反应2、观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。3、指导患者按时进餐药物不良反应磺脲类——低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹。餐前半小时服格列奈——三餐前服,不进餐不服药双胍类——主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂-糖苷酶抑制剂——主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用，第一口饭中服用噻唑烷二酮类——主要不良反应为水肿，心衰者慎用，可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用六.胰岛素使用的护理及指导1、准确执行医嘱2、注射部位和方法3、观察和预防胰岛素不良反应4、治疗中检测血糖和尿糖的变化5、教会病人自我注射胰岛素的方法，了解胰岛素不良反应及使用注意事项。常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。正面反面将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内注射部位观察及预防胰岛素的不良反应1.低血糖反应——与剂量过大、运动过度、饮食失调有关交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿、乏力等。脑功能受损表现：行为异常、神志障碍，直至昏迷,甚至死亡处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或静脉推注50%GS40～100ml，必要时可重复；或胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救。2.局部过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状3.注射局部脂肪营养不良其它：少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊等注意事项：胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法七.血糖自我监测的注意事项监测频率1、血糖控制良好或稳定每周监测1-2天。2、血糖控制差/不稳定/患其他急病每天监测3、伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖Thankyou!知识回顾KnowledgeReview祝您成功！