肺癌射频消融术

肺癌射频消融术及并发症肿瘤科冯沛贝射频消融术(ＲFA)作为一种微创治疗方法，具有创伤小、恢复快、安全、并发症少等优点，目前已成为不可切除的肺癌和肺转移瘤的有效替代治疗手段。ＲFA作用原理利用频率＜30MHz(通常在460～480kHz)的交变高频电流，通过被插入肿瘤组织中的电极针与紧贴于患者大腿表面的电极板或电极针与电极针之间形成电流回路，消融时，电极尖端释放射频电流，引起电流回路组织内带电荷离子的高速运动，摩擦生热，将电能转化成热能，使有效治疗范围内的肿瘤组织温度达到60～100℃，甚至更高，使电极范围内的细胞蛋白质变性并发生凝固坏死。肺ＲFA适应症分类•完全性消融：消融治疗使肿瘤组织完全坏死，尽可能达到治愈的目的•姑息性消融：目的在于减轻肿瘤负荷，结合综合治疗，延缓肿瘤进展提高患者生活质量完全消融适应证•不能手术治疗的周围型孤立性早期NSCLS，肿瘤最大径≤3cm，淋巴结和远处无转移•单侧转移瘤总数≤3个，双侧转移瘤总数≤5个，最大径≤3cm的肺转移瘤，且原发病灶得以控制姑息性消融适应证•达不到完全消融适应证的患者，如最大径＞3cm、病灶多发，可多次、多针、多点进行消融，结合综合治疗，延缓肿瘤进展。•综合治疗失败后的肺部肿瘤，如肿瘤进展或复发。禁忌证•绝对禁忌证严重出血倾向，血小板＜50×109/L。严重的心肺功能不全。•相对禁忌证高危部位的病灶，如与大血管或主支气管的距离小于1cm;心脏起搏器植入者、体内金属植入物。操作步骤：体位与穿刺路径根据病灶位置，以最短穿刺路径、安全、患者舒适为原则穿刺路径选择时，穿刺针在人体的体表投影，尽量与人体的横轴或纵轴平行，减少穿刺过程中需要调整的矢量，并考虑患者皮肤距胸膜的厚度是否足以对穿刺针的固定。操作步骤：麻醉•常规局麻•对于贴近胸膜的病灶或对疼痛敏感的患者，可选择全麻操作步骤：定位穿刺•最为常用的是CT引导，穿刺电极针在CT引导下插入肿瘤内部，CT三维重建确认肿瘤在电极针消融范围内，开始消融。操作步骤：治疗后处理消融结束，收回射频电极做针道消融，减少出血及针道种植转移可能，全胸CT扫描，了解病灶消融情况以及有无并发症。ＲFA并发症•穿刺相关并发症•射频消融相关并发症穿刺相关并发症•气胸：经肺穿刺最常见•出血：肺内出血•肋间动脉出血•胸膜反应穿刺相关并发症•皮下气肿、皮下血肿•心包填塞、气体栓塞•种植转移•穿刺针断裂射频消融相关并发症•疼痛：最常见•射频消融综合征•胸膜反应•感染：脓肿•咳嗽•恶心、呕吐射频消融相关并发症•皮肤灼伤•肝、肺功能衰竭•支气管胸膜瘘•肺动脉假性动脉瘤•射频消融周围神经损伤气胸气胸、皮下气肿气胸气胸气胸气胸的处理•术中少量气胸可不予处置，中等至大量气胸可放置胸腔引流装置•迟发性气胸一般认为消融后72h发生的称为迟发性气胸，少量气胸可不予处置，中等至大量气胸放置胸腔引流装置肺穿肋间动脉出血肺穿肋间动脉出血肺穿肋间动脉出血肋间动脉出血穿刺出血、咯血的处理•少量胸腹腔积液、血痰、咯血，可观察•中到大量胸腹腔积液、大咯血，打腹带，予以止血药物，行穿刺置管引流•出血保守治疗无效或出现休克，需输血等抢救，行介入栓塞治疗或手术探查。胸膜反应胸膜反应的处理•术前充分沟通，让患者精神放松。•充分局部麻醉麻醉，彻底麻醉附近胸膜•对部分患者高度紧张状、恐惧，病变距离胸膜在1cm以内，可行全麻。皮下血肿气胸、皮下气肿皮下气肿、皮下血肿的处理•气胸量不大或者经过处理，皮下气肿可逐渐吸收。•皮下血肿一般在出血控制后可逐渐吸收，皮下血肿面积扩大较快时警惕仍有活动性出血，及时复查处理。皮肤灼烧•多见于表浅肿块或长时间高频率进行消融，愈合比较困难，可能出现窦道等，可用烫伤膏等对症处理，需预防局部感染。疼痛处理•术前予以镇痛药物。•术中疼痛，需胸膜彻底麻醉或镇痛剂；或降低功率，疼痛稍缓解再升高功率。•术后疼痛一般为1-2级疼痛，可持续数天，一般无需特别处理，也可用镇痛药物•局部麻醉和全麻的选择？消融后综合征的处理•表现为低热及其他不适等。大多数一过性自限性症状，对症支持即可。少数患者需要给予非甾体类药物，必要时可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。感染处理•术后常规予以抗感染药物•若术后5d体温仍38.5oC，首先考虑射频部位感染，应行CT扫描予以确认，并行细菌培养，调整抗生素。•必要时予以脓肿抽吸或置管引流咳嗽的处理•预防：消融前可含服可待因•术中咳嗽：口服镇咳剂可缓解，部分患者在消融结束后咳嗽才停止•术后咳嗽：可适当给予止咳化痰药恶心、呕吐的处理•术前、术后常规禁食水，体弱者可术前予以营养支持。•术中、术后恶心、呕吐予以抑酸、止吐等对症治疗。•局麻肝占位射频消融时较常见其他少见并发症的处理•心包填塞：抽吸•气体栓塞：死亡极高•肠穿孔：禁食水等保守治疗，手术治疗•种植转移：再次治疗•支气管胸膜瘘：手术治疗•肺动脉假性动脉瘤：介入栓塞•射频消融周围神经损伤：营养神经等•肝、肺功能衰竭：死亡可能肿瘤射频消融术•严格掌握适应症•术前充分影像学评估•选择适合的路径•预计可能出现的并发症，及时给予相应处理穿刺要点•前胸壁进针在肋骨上缘，后胸壁从肋间隙中部进针•穿刺角度垂直于病灶进针，针尖方向不要朝向心脏、大血管等组织，针道避开叶间裂、肺大疱、增强显示的血管穿刺要点•穿刺胸膜、肝被膜时，动作应迅速•禁：针尖刚好停留在胸膜、肝被膜上，气胸、出血几乎100%•三步进针法，进针后立即扫描CT，确定穿刺针位置，可减少一半以上的并发症充分精准