肺癌经皮穿刺射频消融治疗

肺癌经皮穿刺射频消融治疗北京协和医院放射科李晓光肿瘤的主要治疗方式外科手术化疗放疗介入治疗经动脉灌注化疗经动脉化疗栓塞局部消融治疗生物免疫治疗、分子靶向治疗肿瘤消融－Tumorablation温热消融（Thermalablation）射频消融（RFA）微波（PMCT）激光冷冻-氩氦刀超声-HIFU-海扶刀化学消融无水酒精、50%乙酸几种消融技术的比较技术优点缺点射频欧美应用、研究深入、技术成熟、针种类多治疗时间长、单针消融范围有限微波中日应用多、相对价廉、速度快、消融范围大针单一、术中疼痛明显激光消融速度快、穿刺针细、损伤小消融范围小、术中疼痛明显冷冻疼痛轻微、多针组合、三维适形冷休克、肌红蛋白尿、肝破裂、出血等并发症海扶真正无创消融范围小、时间长，肺肿瘤受限、实时定位跟踪困难化学简便价廉、损伤小消融范围小，只是补充治疗RFA原理射频发生器产生交变电流，通过电极针导入组织内，致电极周围组织中的正负离子高速振荡、摩擦产热，温度达可达到90-110℃，使肿瘤组织发生凝固坏死。周围肿瘤组织发生凋亡肿瘤坏死产生非特异性抗原，免疫增强胸部肿瘤概述原发性肺癌——NSCLC肺转移癌纵隔肿瘤胸膜间皮瘤、转移癌胸壁骨转移癌乳腺癌治疗目的、引导手段局部微创治疗治愈性-curative姑息性-palliative：减瘤、止痛影像引导超声CT磁共振适应证—不断扩大最佳适应证——curative,指通过射频消融治疗，局部肿瘤病灶可以达到完全灭活的效果。病灶最大直径≤5cm的周围型肺癌；一侧肺的病灶数目≤3个；上述病灶边界清晰，周边有0.5cm以上的癌旁组织，可作为“消融边缘”；除肺内病灶外，可能同时伴有其它部位的转移；原发肿瘤已手术切除或已得到满意控制，病灶大小及数目符合第1、2条的肺转移瘤；射频消融的局部治疗效果与临床类型和病理类型无关。相对适应证——palliative,减瘤、止痛病灶最大径≥5cm的周围型肺癌；一侧肺的病灶数目≥3个；周围型肺癌或肺转移瘤的病灶大小及数目符合适应证第1、2条，但病灶侵犯心脏、大血管、气管、食管、椎体及胸膜等，没有“消融边缘”；中央型肺癌；原发病灶无法手术切除或控制不满意、病灶大小及数目符合适应证第1、2条的肺转移瘤。禁忌证1）恶液质，一般状况差，预计生存期小于3个月者；2）心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重不全或衰竭；3）全身广泛转移且病变进展、不能控制者；4）弥漫性病变；5）脑转移，出现颅内高压或意识障碍；6）严重的肺间质性病变或多发性肺大泡形成，伴低氧血症或（和）高二氧化碳血症等；7）肺部活动性感染；8）难以纠正的凝血功能障碍；9）无安全穿刺路径者。术前准备临床资料必需：血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸部CT、肺功能；选择：头颅MRI、腹部超声或CT、骨扫描、全身PET等病理诊断！！！痰细胞学、纤维支气管镜或经皮穿刺活检。对部分患者，可在准备进行RFA治疗的同时，首先行CT引导下穿刺活检，以取得确切病理学结果设备器材导向设备：CT、MRI、超声射频治疗仪和各种型号的电极针辅助设备：监护、吸氧、吸痰装置，除颤器、简易呼吸球囊、胸腔闭式引流包等操作步骤一般准备：吸氧、监护、静脉通路、回路麻醉：清醒镇痛、局麻加强化、全麻体位：依病变部位而定，仰卧、俯卧、侧卧扫描定位、消毒铺巾穿刺：直接法、并行法射频序贯治疗拔针与针道消融术后即刻影像复查肺癌RFA术后即刻复查左肺尖转移病灶，邻近血管危险部位消融2011-5-6PET-CT2011-5-10RFA2011-8-4复查肺血管周围结肠癌肺转移，靠近心脏、肺血管RFA右侧病灶RFA左侧病灶74岁男肺鳞癌靠近主动脉靠近心脏进针深度要严格子针张开时要计算好深度人工气胸技术子针张开后向内推20G针穿刺注入100-500mlCO2减轻疼痛JVascIntervRadiol2011;22:503–506VascularOcclusionforLungRFAblationNearLargeVessels6例技术可行完全消融肺不张和肺动脉永久闭塞率高JVIR2011;22:749–754双肺病变单次消融Althoughperformingsingle-sessionbilaterallungRFAisnotalwayspossibleduetopneumothoracesafterRFAoffirstlung,whenitisperformed,thistechniqueissafeandeffective.CVIR2011June单侧肺患者RFA15例患者，21个肿瘤（4–37mm[15.5±8]），16例次治疗安全性：无治疗相关死亡、轻度肺实质出血（n=5,31%）、气胸（n=6,37%）、术后感染1例、轻度咯血2例有效性：完全消融率95%、OSR：2年71.4%、tumor-freesurvival：1年58.7%、2年19.6%Radiology:Volume258:Number2—February2011疗效评价一般评价：症状体征改善、肿瘤标志物变化、有无并发症发生、体力状态评分(KPS评分法或ZPS评分法)等影像学评价：参照WHO可测量病灶疗效评价标准，以肿瘤获得完全消融的体积作为量化指标。生存期评价：定期对患者进行随访，采用Kaplan-Meier法计算生存期。影像学评价完全消融是指病灶已发生凝固性坏死，无血供。CT检查表现为低密度灶，无增强，PET/CT检查表现为无放射性摄取增高。完全缓解（CR：病灶完全消融，持续4周以上，无新病灶出现）部分缓解（PR：病灶完全消融体积≥50%，持续4周以上，无新病灶出现稳定（SD：非PR/PD）进展（PD：病灶未被完全消融，且增大≥25%或出现新病灶)。一般术后1个月进行首次复查，此后第3、6、9和12个月各复查一次，以后每半年复查一次。男，36岁，肝癌下肺转移病例1RF治疗后2m复查，左下肺病灶缩小，增强扫描呈边周强化RF治疗后3m复查,左下肺病灶进一步缩小,增强扫描无明显强化男72左肺癌消融术前肿物强化、有胸水消融术后三个月肿物缩小胸水减少消融术后六个月肿物更小胸水消失病例22011-5肺癌RFA病例3女75肺腺癌2012-9复查术前术后3个月男49肺鳞癌病例4男63小细胞肺癌耐药病例5病例6，M/70，心梗病史，肺鳞癌6个月后复查1年后复发伴咯血支气管动脉栓塞肺转移癌RFA后局部进展46例患者，90个病灶，65次消融2cm62(69%)、2-3cm14(16%)、3-5cm8(9%)、5cm6(6%)Medianfollow-upof22months(range,2-65months),25localprogressionsoccurredafterRFA;the2-yearlocalprogressionrateperlesionwas35%.Overallsurvivalat3yearswas69%Cancer2011;117:3781–7射频消融并发症及副作用从发生原因上可大致分为两类：一类是穿刺所引起的：出血、气胸、邻近器官结构的损伤等一类是消融治疗所引起的：迷走反射综合征、发热、疼痛、脓肿形成、肿瘤针道种植、皮肤烧伤等并发症及处理气胸（4.5%～61.1%），观察、引流肺内出血及咯血（5.9%～23%），止血消融后综合征：发热、疼痛等，对症胸膜炎，对症、引流肿瘤坏死、继发感染，抗生素、引流脑梗塞（空气栓塞）：高压氧皮肤灼伤：尽量避免气胸肺RFA最常见的并发症术中/术后均可发生严重程度分级轻：肺胸膜回缩≤2cm中：肺胸膜回缩2-4cm重：肺胸膜回缩≥4cm气胸相关危险因素年龄：＞60岁；肺气肿；病灶大小：＜1.5cm；病灶部位：中叶和下叶；病灶深度：距胸膜≥2.6cm；穿刺道经过叶间裂多个病灶同次消融/多次穿刺AJR2009;193:W43–W48肺气肿下叶病灶消融过程中气胸可能增加，如患者无不适、不影响治疗则不用处理气胸处理心电、血氧监护吸氧穿刺侧在下卧床休息细针抽吸带侧孔导管引流开胸闭式引流经皮穿刺引流皮下气肿常伴随气胸发生无需特殊处理支气管胸膜瘘（BPF）罕见，＜1%较长时间的气胸或液气胸大多数保守治疗可以恢复少数表现为顽固性气胸，处理困难胸膜硬化术支气管内栓塞术外科手术BPF的可能高危因素病灶邻近胸膜多爪伸展型电极过度消融鳞癌慢阻肺RFA相关肺出血164例患者，248例次消融肺实质出血、胸腔积血和咯血发生率分别为17.7%、4%和16.1%、大出血死亡1例相关危险因素：病灶直径1.5；中下肺病变；穿过肺实质的针道长度2.5cm；穿刺路径上有肺血管；使用多爪伸展型电极针EurRadiol(2011)21:197–204出血预防和处理术前完善血常规和凝血功能检查血小板应＞5万，INR应＜1.5术前停用抗血小板/抗凝药物术中可常规使用止血药物穿刺路径应尽量平行于肺血管对邻近肺门大血管的肿瘤，避免使用多爪伸展电极，并应逐步进针感染表现肺炎空洞基础上继发肺脓肿、真菌球治疗：抗生素高危患者：老年、肿瘤大、慢阻肺、支扩存在活动性感染时不能做术前术后预防性静脉应用3天抗生素发生感染后，足量/足程使用敏感抗生素RFA后空洞继发感染RFA后肺空洞继发肺脓肿和空洞皮肤瘘疼痛危险因素：病灶靠近胸膜或纵膈术中处理：静脉麻醉、细针浸润麻醉、人工气胸技术术后口服NSAID人工气胸技术子针张开后向内推20G针穿刺注入100-500mlCO2减轻疼痛JVascIntervRadiol2011;22:503–506咳嗽术中：病灶局部温度增高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜术前应用镇咳药、术中发生时暂停治疗，加强镇静镇痛术后：肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应镇咳化痰药物胸腔积液反应性胸腔积液多为自限性，无需处理影响呼吸则穿刺引流胸腔积血密切观察生命特征稳定，积液量不增加，穿刺引流生命特征不稳定，积液量迅速增加，血管造影栓塞或开胸手术止血皮肤灼伤完全应该避免原因：回路电极与皮肤接触不良，或通电时间过长引起预防：回路电极板时应贴在双大腿外侧肌肉较多、皮肤较平坦处，体毛较多时要先备皮，并注意使电极板与皮肤紧密接触，不留空隙；术中询问患者感觉，必要时冰袋降温神经损伤臂丛神经损伤：肺尖部肿瘤喉返神经损伤：上肺近前纵隔肿瘤膈神经损伤：肺底肿瘤RFA对肺功能的影响小39例41次RFAVitalcapacity(VC)andforcedexpiratoryvolumein1s(FEV1)at1and3monthsafterRFAwerecomparedwiththebaseline(i.e.,valuesbeforeRFA)RFA后肺功能下降，主要与胸膜炎和消融肺体积相关CardiovascInterventRadiol2011Ⅰ期NSCLC手术与RFA的比较RFAVSsurgery：33.18±7.90VS45.49±7.21(mo,p=0.297)RFAVSsurgery：1-,2-,and5-yearsurvivalrateof88%,50%,and25%,VS93%,77%,and67%EuropeanJournalofRadiology2011综述支持RFA治疗早期NSCLCCancerJ2011;17:33-37术后复发NSCLC44例，51个病灶（0.6-4.0cm,1.7±0.9）随访28.6±20.3months(1-98),局部进展5例(11.4%)。1-,3-,5-yearOSR97.7,72.9,and55.7%。1-and3-yearRFS76.7and41.1%女性及病灶直径≤3cm为好的独立预后因素CVIR2